Acenocoumarol
1 spécialité en Tunisie · 127 interactions répertoriées
Grossesse : Voir le texte Allaitement : Voir le texte Liste OMS 2025 Nomenclature hospitalière Vérifier une association
- Classes pharmacologiques
- Anticoagulants oraux, Antivitamines k
- Code ATC
- B01AA07
Spécialités disponibles en Tunisie
| Marque | Composition | Laboratoire | Formes | Prix à partir de | Reste à charge min. | CNAM |
|---|---|---|---|---|---|---|
| SINTROM | Acenocoumarol | MEDIUS AG, NOVARTIS PHARMA SERVICES AG., PLANET PHARMA (MEDIUS) | COMP. SEC., Comp. Séc. | 5,240 DT | 3,440 DT | oui |
Prix publics et statut CNAM du catalogue tunisien (liste SPOT du 01/09/2026). Tri par prix croissant.
Interactions médicamenteuses de acenocoumarol
Contre-indication 8
Contre-indication avec : - des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (>=1g par prise et/ou >=3g par jour) - des doses antalgiques ou antipyrétiques (>=500 mg par prise et/ou <3g par jour) et en cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal Association déconseillée avec : - des doses antalgiques ou antipyrétiques (>=500 mg par prise et/ou <3g par jour) en l'absence d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal - des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un contrôle le cas échéant, en particulier du temps de saignement. A prendre en compte avec : - des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal.
Contre-indication (ANSM) : association à ne pas prescrire.
Les anticoagulants oraux d'action directe ne doivent pas être administrés conjointement à l'héparine. Lors du relais de l'un par l'autre, respecter l'intervalle entre les prises. Lors du relais héparine/antivitamine K (nécessitant plusieurs jours), renforcer la surveillance clinique et biologique. Augmentation du risque hémorragique.
Contre-indication (ANSM) : association à ne pas prescrire.
Les anticoagulants oraux d'action directe ne doivent pas être administrés conjointement à l'héparine. Lors du relais de l'un par l'autre, respecter l'intervalle entre les prises. Lors du relais héparine/antivitamine K (nécessitant plusieurs jours), renforcer la surveillance clinique et biologique. Augmentation du risque hémorragique.
Contre-indication (ANSM) : association à ne pas prescrire.
Les anticoagulants oraux d'action directe ne doivent pas être administrés conjointement à l'héparine. Lors du relais de l'un par l'autre, respecter l'intervalle entre les prises. Lors du relais héparine/antivitamine K (nécessitant plusieurs jours), renforcer la surveillance clinique et biologique. Augmentation du risque hémorragique.
Contre-indication (ANSM) : association à ne pas prescrire.
Les anticoagulants oraux d'action directe ne doivent pas être administrés conjointement à l'héparine. Lors du relais de l'un par l'autre, respecter l'intervalle entre les prises. Lors du relais héparine/antivitamine K (nécessitant plusieurs jours), renforcer la surveillance clinique et biologique. Augmentation du risque hémorragique.
Contre-indication (ANSM) : association à ne pas prescrire.
Hémorragies imprévisibles, éventuellement graves.
Contre-indication (ANSM) : association à ne pas prescrire.
Les anticoagulants oraux d'action directe ne doivent pas être administrés conjointement à l'héparine. Lors du relais de l'un par l'autre, respecter l'intervalle entre les prises. Lors du relais héparine/antivitamine K (nécessitant plusieurs jours), renforcer la surveillance clinique et biologique. Augmentation du risque hémorragique.
Contre-indication (ANSM) : association à ne pas prescrire.
Les anticoagulants oraux d'action directe ne doivent pas être administrés conjointement à l'héparine. Lors du relais de l'un par l'autre, respecter l'intervalle entre les prises. Lors du relais héparine/antivitamine K (nécessitant plusieurs jours), renforcer la surveillance clinique et biologique. Augmentation du risque hémorragique.
Contre-indication (ANSM) : association à ne pas prescrire.
Association déconseillée 20
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique . Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti- inflammatoires non stéroïdiens).
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique . Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti- inflammatoires non stéroïdiens).
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique . Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti- inflammatoires non stéroïdiens).
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique . Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti- inflammatoires non stéroïdiens).
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Si l’association ne peut être évitée, contrôle plus fréquent de l’INR et adaptation de la posologie de l’antivitamine K pendant le traitement par cotrimoxazole et après son arrêt. Augmentation importante de l’effet de l’antivitamine K et du risque hémorragique.
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique . Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti- inflammatoires non stéroïdiens).
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique . Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti- inflammatoires non stéroïdiens).
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique . Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti- inflammatoires non stéroïdiens).
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite (pour les antivitamines K, contrôle plus fréquent de l’INR). Augmentation du risque hémorragique.
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique . Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti- inflammatoires non stéroïdiens).
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Si l’association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite (pour les antivitamines K, contrôle plus fréquent de l’INR). Augmentation du risque hémorragique. Pour l’apixaban et le rivaroxaban, risque de diminution de leur métabolisme par l’imatinib, se surajoutant au risque pharmacodynamique.
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique . Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti- inflammatoires non stéroïdiens).
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique . Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti- inflammatoires non stéroïdiens).
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique . Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti- inflammatoires non stéroïdiens).
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique . Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti- inflammatoires non stéroïdiens).
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique . Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti- inflammatoires non stéroïdiens).
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique . Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti- inflammatoires non stéroïdiens).
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique . Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti- inflammatoires non stéroïdiens).
Association déconseillée (ANSM) : à éviter, sauf nécessité après évaluation du rapport bénéfice/risque, sous surveillance étroite.
Précaution d'emploi 79
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par l'allopurinol et 8 jours après son arrêt. Augmentation du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par l'amiodarone et jusqu'à 4 semaines après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K à la mise en route du traitement par l'immunomodulateur et après son arrêt. Augmentation du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le macrolide et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : le cas échéant, avec les antivitamines K, contrôle biologique au 8e jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt. Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K. Diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : le cas échéant, avec les antivitamines K, contrôle biologique au 8e jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt. Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par l'anticonvulsivant inducteur et 8 jours après son arrêt. Diminution (ou, rarement, augmentation avec la phénytoïne) de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par l'anticonvulsivant inducteur.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la céphalosporine et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la céphalosporine et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la cycline et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique (pour la tigécycline, effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques).
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le fibrate et 8 jours après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la fluoroquinolone et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le macrolide et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l’antivitamine K pendant le traitement par clindamycine et après son arrêt. Augmentation de l’effet de l’antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la colchicine et 8 jours après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation de la posologie de l’antivitamine K pendant le traitement par le danazol et après son arrêt. Augmentation du risque hémorragique par effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : le cas échéant, avec les antivitamines K, contrôle biologique au 8e jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt. Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la cycline et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique (pour la tigécycline, effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques).
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par éconazole et après son arrêt. Quelle que soit la voie d'administration de l'éconazole : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la fluoroquinolone et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le macrolide et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le fibrate et 8 jours après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le fluconazole et 8 jours après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l’INR. Adapation éventuelle de la posologie de l’antivitamine K. Augmentation du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la fluoroquinolone et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la cycline et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique (pour la tigécycline, effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques).
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K à la mise en route du traitement par l'immunomodulateur et après son arrêt. Augmentation du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : le cas échéant, avec les antivitamines K, contrôle biologique au 8e jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt. Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le macrolide et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la fluoroquinolone et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la fluoroquinolone et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la fluoroquinolone et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la cycline et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique (pour la tigécycline, effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques).
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l’antivitamine K pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt. Risque d’augmentation de l’effet de l’antivitamine K et du risque hémorragique en cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4 g/j) pendant au moins 4 jours.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la pentoxifylline et 8 jours après son arrêt. Augmentation du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par l'anticonvulsivant inducteur et 8 jours après son arrêt. Diminution (ou, rarement, augmentation avec la phénytoïne) de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par l'anticonvulsivant inducteur.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par l'anticonvulsivant inducteur et 8 jours après son arrêt. Diminution (ou, rarement, augmentation avec la phénytoïne) de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par l'anticonvulsivant inducteur.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : le cas échéant, avec les antivitamines K, contrôle biologique au 8e jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt. Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : le cas échéant, avec les antivitamines K, contrôle biologique au 8e jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt. Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la pristinamycine et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la rifampicine et 8 jours après son arrêt. Diminution de l'effet de l'antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l’antivitamine K pendant le traitement par ropinirole et après son arrêt. Augmentation du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le macrolide et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K. Risque d'augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l’INR. Adaptation de la posologie de l’antivitamine K pendant le traitement par l'androgène et après son arrêt. Augmentation du risque hémorragique par effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par la cycline et après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique (pour la tigécycline, effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques).
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : le cas échéant, avec les antivitamines K, contrôle biologique au 8e jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt. Glucocorticoïdes (voies générale et rectale) : impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales. De surcroit, possible interaction entre les AVK et la chimiothérapie.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par voriconazole et 8 jours après son arrêt. Augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique par diminution de son métabolisme hépatique.
Précaution d'emploi (ANSM) : association possible moyennant adaptation et surveillance clinique/biologique.
À prendre en compte 20
Augmentation du risque hémorragique.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Tenir compte de la demi-vie de l'anticoagulant oral et observer, le cas échéant, un délai de carence avant le début du traitement par l'autre. Penser à informer le patient. Risque de majoration des événements hémorragiques lors du relais d'un anticoagulant oral par un autre.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Risque de diminution de l’effet de l’antivitamine K par augmentation de son métabolisme hépatique par l’aprépitant.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Avec la cimétidine utilisée à des doses supérieures ou égales à 800 mg/j : augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique).
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Augmentation du risque hémorragique.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Augmentation du risque hémorragique.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Augmentation du risque hémorragique.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Tenir compte de la demi-vie de l'anticoagulant oral et observer, le cas échéant, un délai de carence avant le début du traitement par l'autre. Penser à informer le patient. Risque de majoration des événements hémorragiques lors du relais d'un anticoagulant oral par un autre.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Augmentation du risque hémorragique.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Augmentation du risque hémorragique.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Augmentation du risque hémorragique.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Augmentation du risque hémorragique.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Augmentation du risque hémorragique.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Tenir compte de la demi-vie de l'anticoagulant oral et observer, le cas échéant, un délai de carence avant le début du traitement par l'autre. Penser à informer le patient. Risque de majoration des événements hémorragiques lors du relais d'un anticoagulant oral par un autre.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Augmentation du risque hémorragique.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Augmentation du risque hémorragique.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Augmentation du risque hémorragique.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Surveillance particulièrement chez le sujet âgé. Augmentation du risque hémorragique
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Augmentation du risque hémorragique.
À prendre en compte (ANSM) : risque d'interaction existant, sans recommandation pratique spécifique.
Source : ANSM, Thésaurus des interactions médicamenteuses (septembre 2023).
Grossesse et allaitement
Grossesse Voir le texte
Prescription chez une femme en âge de procréer S’assurer qu’il n’y a pas de grossesse en cours et qu’une mesure contraceptive est instaurée pendant le traitement.
Informer la patiente des effets de l’acénocoumarol en cas de grossesse (cf. Etat des connaissances).
En prévision d’une grossesse / En préconceptionnel
Programmer une consultation préconceptionnelle pour : Réévaluer la stratégie thérapeutique en raison du risque des AVK en cours de grossesse.
Envisager une alternative thérapeutique (cf. Anticoagulants et Grossesse).
En cours de grossesse A l’exception de rares indications où la poursuite d’un AVK est indispensable (prothèse valvulaire cardiaque …), on utilisera un autre anticoagulant chez la femme enceinte quel que soit le terme de la grossesse : héparine fractionnée ou non fractionnée ( Héparines ).
En cas d’exposition en cours de grossesse : Avant 6 semaines d’aménorrhée :
Rassurer la patiente. Entre 6 et 9 semaines d’aménorrhée : La surveillance prénatale sera orientée sur la face, le squelette et la croissance fœtale (embryopathie aux AVK) (cf. Etat des connaissances).
Jusqu’à 9 semaines d’aménorrhée et au-delà : La surveillance prénatale sera orientée sur la face, le squelette, la croissance fœtale (embryopathie aux AVK) et aussi sur le système nerveux central (échographie voire IRM) (cf. Etat des connaissances).
Uniquement après 9 semaines d’aménorrhée : La surveillance prénatale sera orientée sur le système nerveux central (échographie voire IRM) (cf. Etat des connaissances).
Source : Le CRAT.
Allaitement Voir le texte
Au vu des données disponibles sur l’acénocoumarol et l’allaitement (cf. Etat des connaissances), son utilisation est possible pendant l’allaitement.
Source : Le CRAT.
Notice de référence
RCP de SINTROM 4 mg, comprimé quadrisécable (MERUS LABS LUXCO II (LUXEMBOURG)), rattaché à la marque tunisienne SINTROM. Voir l'original.
Indications thérapeutiques
- Cardiopathies emboligènes : prévention des complications thrombo-emboliques en rapport avec certains troubles du rythme auriculaire (fibrillations auriculaires, flutter, tachycardie atriale), certaines valvulopathies mitrales, les prothèses valvulaires.
- Prévention des complications thrombo-emboliques des infarctus du myocarde compliqués : thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène, en relais de l’héparine.
- Traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leur récidive, en relais de l’héparine.
Ces indications sont détaillées en rubrique 4.2 surveillance biologique.
Posologie et mode d'administration
Mode d’administration
VOIE ORALE
Avaler les comprimés avec un verre d’eau.
Rythme d’administration
Ce médicament doit être administré en une prise par jour, à la même heure. Il est préférable que la prise ait lieu le soir, afin de pouvoir modifier la posologie dès que possible après les résultats de l’INR.
Posologie
Population générale
En raison d’une importante variabilité interindividuelle, la posologie d’antivitamine K (AVK) est strictement individuelle. La dose initiale, toujours probatoire, doit être aussi proche que possible de la dose d’équilibre. Elle est habituellement de 4 mg, à adapter en fonction des résultats biologiques.
Ne pas utiliser de dose de charge.
Chez les sujets à risque hémorragique particulier (poids < 50 kg, sujet âgé, insuffisant hépatique), la dose initiale est habituellement plus faible.
Lorsque la valeur de l'INR avant le début du traitement est comprise dans les normes habituelles, la dose initiale habituelle de SINTROM est comprise entre 2 mg/jour et 4 mg/jour, sans administration d'une dose de charge. Lorsque la valeur de l'INR initiale est anormale, le traitement doit être instauré avec précautions.
La surveillance biologique d’un traitement par AVK est indispensable et repose sur l’INR. La dose d’équilibre sera déterminée en adaptant la dose initiale en fonction de l’INR (voir ci-dessous).
Surveillance biologique et adaptation posologique
Le test biologique adapté de surveillance des AVK est l’INR
L’INR ou International Normalized Ratio est un mode d’expression du temps de Quick, qui tient compte de la sensibilité du réactif (thromboplastine) utilisé pour réaliser le test.
Ce mode d’expression réduit les causes de variabilité inter-laboratoire et permet une meilleure surveillance du traitement, que l’ancien taux de prothrombine (TP).
En dehors de tout traitement par AVK, l’INR d’un sujet normal est de ≤ 1,2.
Dans la majorité des situations (cf. tableau ci-dessous), un INR compris entre 2 et 3 avec une valeur cible de 2,5 est recherché, ce qui signifie que :
- l’INR idéal vers lequel il faut tendre est de 2,5,
- un INR inférieur à 2 reflète une anticoagulation insuffisante,
- un INR supérieur à 3 traduit un excès d’anticoagulation.
Dans tous les cas, un INR supérieur à 5 est associé à un risque hémorragique (voir conduite à tenir en cas de surdosage rubrique 4.9).
Rythme des contrôles biologiques
Avant initialisation du traitement, il est recommandé de faire un contrôle de l’INR afin de détecter d’éventuels troubles de la coagulation et de pouvoir ainsi adapter au mieux la posologie initiale.
Le premier contrôle doit s’effectuer après la 3 ème prise d’AVK (c’est-à-dire du 4 ème jour), pour dépister une hypersensibilité individuelle : un INR supérieur à 2 annonce un surdosage à l’équilibre et doit faire réduire la posologie.
Le deuxième contrôle s’effectue en fonction des résultats du premier INR, pour apprécier l’efficacité anticoagulante (selon les cas entre 3 à 6 jours après le 1 er contrôle).
Les contrôles ultérieurs doivent être pratiqués (1 à 2 fois par semaine) jusqu’à stabilisation de l’INR, puis avec un espacement progressif jusqu’à un intervalle maximal de 1 mois. L’équilibre du traitement n’est parfois obtenu qu’après plusieurs semaines.
Après un changement de posologie, le premier contrôle doit être fait 3 jours après une modification de dose, les contrôles doivent être répétés jusqu’à stabilisation (1 à 2 fois par semaine).
INR recommandés et durées de traitement
Les zones thérapeutiques et durées de traitement conseillées sont précisées dans les tableaux ci-après, en fonction des principales situations. Elles sont conformes aux recommandations actuelles françaises et internationales.
Relais de l’héparinothérapie
En raison du temps de latence de l’action anticoagulante des AVK, l’héparine doit être maintenue à dose inchangée pendant toute la durée nécessaire, au moins 5 jours et jusqu’à ce que l’INR soit dans la zone thérapeutique recherchée 2 jours consécutifs.
Quand il y a eu arrêt des AVK, suite à une hémorragie grave, lorsque le saignement est contrôlé, et si l’indication des AVK est maintenue, un traitement par héparine non fractionnée ou HBPM à dose curative est recommandé, en parallèle de la reprise des AVK. Il est recommandé que la réintroduction de l’anticoagulation orale se déroule en milieu hospitalier, sous surveillance clinique et biologique.
En cas de thrombopénie induite par l’héparine (TIH de type II), il est déconseillé d’introduire précocement les AVK dès l’arrêt de l’héparine, en raison du risque d’hypercoagulabilité par baisse précoce de la protéine S (anticoagulante). Les AVK ne seront administrés qu’après la mise en route d’un anticoagulant d’action rapide non héparinique (danaparoïde ou hirudine) et lorsque le taux de plaquettes sera à nouveau supérieur à 100 Giga/L.
Oubli d’une dose
En cas d’oubli d’une dose, la prise est possible dans les 8 heures après l’heure habituelle d’administration. Passé ce délai, il est préférable de ne pas prendre la dose oubliée et de reprendre la dose suivante à l’heure habituelle et le patient ne doit pas prendre de dose double pour compenser la dose manquée. Le patient devra signaler un oubli lors du contrôle de l’INR et le noter dans son carnet de suivi.
Recommandations INR et durée de traitement
Prévention des complications thrombo-emboliques artérielles et veineuses des cardiopathies emboligènes
| INDICATIONS | Recommandations INR – durée de traitement |
| Troubles du rythme supra-ventriculaires (fibrillations auriculaires et flutters auriculaires) selon les conditions suivantes : âge < 75 ans avec facteur de risque * > 75 ans ** * antécédent d’accident cérébral ischémique transitoire ou constitué, HTA, insuffisance cardiaque, diabète. En l’absence de facteur(s) de risque avant 75 ans, la prescription d’aspirine est recommandée. ** après évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque (voir rubrique 4.4) | Cible 2.5 ; INR 2 à 3 ; à long terme |
| Valvulopathies mitrales (particulièrement le rétrécissement mitral ) si facteur(s) favorisant(s) : FA ou flutter, antécèdent thrombo-embolique, dilatation de l’oreillette gauche et/ou image de contraste spontané décelé en échographie transoesophagienne et/ou thrombus intra-auriculaire gauche à l’échocardiogramme. | Cible 2.5 ; INR 2 à 3 ; à long terme |
| Prothèses valvulaires | |
| - prothèses mécaniques | INR cible fonction du type de prothèse et des caractéristiques du patient (voir tableau ci-dessous) ; à long terme |
| - prothèses biologiques | cible 2.5 ; INR 2 à 3 3 mois |
INR cibles recommandés pour les prothèses mécaniques
| Risque thrombogénique intrinsèque des prothèses a | Facteurs de risque liés au patient b | |
| Aucun facteur de risque | ≥ 1 facteur de risque | |
| Faible | 2.5 | 3.0 |
| Moyen | 3.0 | 3.5 |
| Elevé | 3.5 | 4.0 |
a Risque thrombogénique des prothèses mécaniques :
Faible : prothèses ayant fait la preuve de leur efficacité avec une anticoagulation modérée
Elevé : prothèses d’ancienne génération, en particulier à bille
Moyen : toutes les autres prothèses, y compris d’introduction récente
b Facteurs de risque liés au patient : position mitrale, tricuspide ou pulmonaire de la prothèse ; antécédents thrombo-emboliques ; grosse OG > 50 mm ; sténose mitrale quel que soit le degré ; FE < 35% ; certains troubles du rythme auriculaire tels que FA, flutter, tachycardie atriale.
Prévention des complications thrombo-emboliques des infarctus du myocarde compliqués : thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène.
| Recommandations INR – durée de traitement | Cible 2.5 ; INR 2 à 3 ; Au moins 3 mois (la poursuite du traitement sera discutée au cas par cas) |
Traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l’héparine
| Recommandations INR – durée de traitement | Cible 2.5 ; INR 2 à 3; Durée minimale de 3 mois à moduler en fonction du contexte clinique et de la présence de facteurs de modulation (voir tableau ci-dessous) |
| Contexte clinique de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) | Durée de traitement* |
| MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire (chirurgie, immobilisation prolongée de 3 jours ou plus, fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois) | 3 mois |
| MTEV avec facteur de risque persistant majeur (cancer en cours de traitement, syndrome des antiphospholipides) | ≥ 6 mois, tant que le facteur persiste |
| MTEV idiopathique | ≥ 6 mois |
* La durée de traitement peut être allongée ou réduite en présence de facteurs de modulation tels que thrombophilie majeure connue, récidive de MTEV, risque hémorragique élevé, instabilité de l’INR
Traitement en cas d’intervention dentaire ou chirurgicale
Chez les patients traités par SINTROM et devant subir une intervention chirurgicale ou invasive, une surveillance étroite de la coagulabilité est indispensable.
Dans certaines circonstances, par ex. actes responsables de saignements de faible intensité et aisément contrôlés, INR compris entre 2 et 3 avant le geste invasif et absence de risque hémorragique additionnel (ex antiagrégant, AINS), des interventions dentaires ou des petites chirurgies peuvent être entreprises sous traitement anticoagulant sans crainte d’un risque hémorragique excessif.
S’il est envisagé d’arrêter le traitement par SINTROM, même pour une courte durée, les bénéfices et les risques doivent être minutieusement évalués. L’initiation d’un traitement relais anticoagulant par ex. par l’héparine doit être basée sur une évaluation du risque possible de thromboembolie et d’hémorragie.
- Cas de la fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) stable en ambulatoire
Chez les patients pris en charge pour une fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) stable en ambulatoire, lors de l’initiation du traitement, l’utilisation d’un relais héparine-AVK n’est pas indiquée (voir rubrique 4.4 Mise en garde et précautions d’emploi).
Populations particulières
Population pédiatrique
L’expérience des anticoagulants oraux, y compris avec l’acénocoumarol, chez l’enfant demeure limitée. L’initiation et la surveillance du traitement relèvent d’un service spécialisé (voir aussi rubrique 4.4).
Les AVK sont à éviter autant que possible chez les nourrissons de moins d’un mois.
Pour cet anticoagulant oral, les posologies chez l’enfant ne reposent que sur l’expérience pratique.
La dose moyenne à administrer per os pour obtenir un INR cible à l’état d’équilibre entre 2 et 3, doit être calculée en fonction de l’âge mais surtout du poids :
Chez l’enfant de plus de 3 ans, la dose par kg de poids corporel se rapproche de celle de l’adulte.
Chez l’enfant de moins de 3 ans, et notamment avant 12 mois, les doses moyennes utilisées sont plus élevées et plus variables d’un enfant à l’autre que chez l’enfant plus âgé.
Une dose initiale recommandée pour obtenir à l’équilibre un INR entre 2 et 3 est proposée à titre indicatif dans le tableau ci-dessous. Elle est toujours probatoire, et doit être aussi proche que possible de la dose attendue à l’équilibre.
En pratique, pour ce médicament, la dose initiale conseillée correspond à la moyenne des doses utilisées par les spécialistes.
Doses initiales recommandées en mg/kg/jour
| < 12 mois | 12 mois – 3 ans | > 3 ans – 18 ans | |
| Acénocoumarol | 0,14 | 0,08 | 0,05 |
Le rythme d’administration (une ou deux fois par jour) s’effectue suivant les mêmes principes que chez l’adulte. Cependant des précautions particulières et une surveillance biologique plus fréquente de l’INR est recommandée. Une fois l’INR cible atteint, l’intervalle entre 2 INR ne doit pas dépasser 15 jours. Chez l’enfant, les changements dans le régime alimentaire, les interactions médicamenteuses, les infections intercurrentes entraînent des variations importantes de l’INR. Chez l’enfant de moins de 3 ans, il faudra de plus tenir compte d’une plus grande variabilité des INR et des difficultés liées à l’utilisation de ce produit (régurgitations, contrôle des prises, fréquence des prélèvements sanguins ).
Sujet âgé et très âgé (≥ 65 ans)
Le traitement doit être débuté par une dose plus faible. En effet, la dose moyenne d’équilibre est plus faible chez le sujet âgé que chez le sujet jeune, habituellement ½ à ¾ de la dose (voir rubriques 4.4, 5.1 et 5.2).
Des précautions particulières et une surveillance biologique de l’INR plus fréquente est recommandée.
Contre indications
- Hypersensibilité à la substance active, l’acénocoumarol (ou aux dérivés coumariniques) ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.
- Insuffisance hépatique sévère
- Hypertension sévère
- En cas d’association avec les médicaments ou composés suivants (voir rubrique 4.5) :
- 1. l’acide acétylsalicylique :
o Pour des doses anti-inflammatoires d’acide acétylsalicylique (≥ 1 g par prise et/ou ≥ 3 g par jour),
o Pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (≥ 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) et en cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal,
- 2. le miconazole utilisé par voie générale ou en gel buccal,
- 3. le millepertuis.
- Grossesse, excepté chez les femmes enceintes portant une valve cardiaque mécanique, qui présentent un risque élevé de thromboembolie (voir rubriques 4.4 et 4.6).
Mises en garde et précautions d'emploi
Mises en garde
| Avant de décider l’instauration d’un traitement par AVK, une attention particulière sera portée aux fonctions cognitives du patient ainsi qu’au contexte psychologique et social, en raison des contraintes liées au traitement. |
Le risque hémorragique est le principal risque d’un traitement par AVK.
Le risque de thrombose en cas de traitement insuffisant (sous dosé) est également à prendre en compte.
Ce médicament est généralement déconseillé :
- en cas de risque hémorragique
La décision de débuter ou de continuer le traitement par AVK, doit être prise en fonction du rapport bénéfice/risque propre à chaque patient et à chaque situation. Les situations à risque sont en particulier les suivantes :
- lésion organique susceptible de saigner,
- intervention récente neuro chirurgicale ou ophtalmologique ou possibilité de reprise chirurgicale,
- ulcère gastro duodénal récent ou en évolution,
- varices œsophagiennes,
- hypertension artérielle non contrôlée,
- antécédent d’accident vasculaire cérébral hémorragique (excepté en cas d’embolie systémique).
- en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min),
- en association avec (voir rubrique 4.5) :
- l’acide acétylsalicylique ou un de ses dérivés
- pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (≥ 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l’absence d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal,
- pour des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal,
- les AINS
- l’apalutamide
- le défibrotide
- le 5-fluoro-uracile et par extrapolation autres fluoropyrimidines
- l’imatinib
- la noscapine
- le sulfaméthoxazole
Le patient doit être informé et éduqué au bon suivi de son traitement. Il faut notamment insister sur la nécessité :
- de prendre son traitement sans oubli, tous les jours à la même heure ;
- d’effectuer régulièrement le contrôle biologique (INR), de préférence dans le même laboratoire ;
- d’être très vigilant sur les médicaments associés, qui peuvent perturber l’équilibre du traitement (voir rubrique 4.5).
La remise au patient et l’utilisation du carnet d’information et de suivi pour le traitement par AVK sont recommandés.
L’apport en vitamine K du régime alimentaire doit être régulier, afin de ne pas perturber l’équilibre de l’INR. Les aliments les plus riches en vitamine K sont : les choux (frisé, choux de Bruxelles, chou blanc, brocolis ), les épinards, les asperges (voir rubrique 4.5).
En raison du temps de latence de plusieurs jours, les AVK ne constituent pas un traitement d’urgence.
Le risque d’accident hémorragique est maximal durant les premiers mois du traitement. La surveillance doit donc être particulièrement rigoureuse durant cette période, en particulier lors du retour à domicile d’un patient hospitalisé.
En cas de saignement lors d’un traitement par anticoagulant, il faut rechercher un surdosage par la pratique d’un INR (voir rubrique 4.9). En l’absence de surdosage, l’origine du saignement sera recherchée et si possible traitée. De plus, une adaptation thérapeutique transitoire sera discutée en fonction de l’indication et de la situation.
La ponction lombaire devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intrarachidien. Elle devra être différée chaque fois que possible. C’est un acte invasif qui justifie l’arrêt du traitement AVK avec un relais si nécessaire par une héparine, voire la neutralisation du traitement AVK en cas d’urgence (voir paragraphe Chirurgie ou d’actes médicaux invasifs sous AVK ci-dessous).
Association AVK-aspirine faible doses :
Chez les patients ayant une indication d’AVK et nécessitant de faibles doses d’aspirine (75-100 mg) du fait d’une pathologie artérielle confirmée, l’association AVK-aspirine faible dose doit reposer sur une analyse individuelle des risques thrombo-emboliques et hémorragiques.
Cas de la fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) stable en ambulatoire :
Chez les patients pris en charge pour une fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) stable en ambulatoire, lors de l’initiation du traitement, l’utilisation d’un relais héparine-AVK doit être évitée dans la mesure où dans ce contexte, ce relais n’est pas indiqué et qu’il augmente le risque hémorragique sans diminuer le risque thromboembolique artériel.
Une exposition à SINTROM pendant la grossesse entraine une augmentation du risque des malformations congénitales majeures (embryopathie et fœtotoxicité), des hémorragies fœtales et/ou néonatales et un risque accru d’avortement spontané et de mortalité fœtale.
Par conséquent, les femmes en âge de procréer doivent être pleinement informées des risques en cas d’exposition au cours de la grossesse, de la nécessité d’utiliser une contraception efficace pendant le traitement et jusqu’à 3 jours après l’arrêt de celui-ci et d’anticiper un projet de grossesse afin de permettre le relais par une alternative thérapeutique plus sûre (voir rubrique 4.6).
Chez la femme enceinte, la prescription de SINTROM est contre-indiquée, sauf situation exceptionnelle (voir rubriques 4.3, 4.4 « Utilisation chez la femme enceinte portant une valve cardiaque mécanique » et 4.6).
- Néphropathie associée aux anticoagulants :
- Chez les patients présentant une altération de l’intégrité glomérulaire ou des antécédents de maladie rénale, une insuffisance rénale aiguë peut survenir, possiblement en lien avec des épisodes de surdosage anticoagulant et d’hématurie. Quelques cas ont été rapportés chez des patients sans antécédent de maladie rénale. Une surveillance étroite, comprenant une évaluation de la fonction rénale, est recommandée chez les patients présentant un INR suprathérapeutique et une hématurie (y compris microscopique).
Précautions d’emploi
En cas d’insuffisance rénale sévère, ce médicament est généralement déconseillé. Cependant, dans les cas où il est utilisé, les doses initiales administrées devront être plus faibles et la surveillance de l’INR plus rapprochée.
La posologie sera adaptée et la surveillance accrue en cas :
- d’insuffisance hépatique modérée,
- d’hypoprotidémie,
- au cours de tout évènement pathologique intercurrent, en particulier d’épisode infectieux aigu.
En cas de déficit congénital connu ou suspecté en protéine S ou C, l’administration d’AVK doit toujours se faire sous couvert d’une héparinothérapie et, dans le cas de déficits sévères en protéine C (< 20%), la perfusion de concentré de protéine C lors de l’introduction des AVK peut être discutée pour prévenir la survenue de nécroses cutanées observées à l’introduction des AVK.
Populations particulières
Chez l’enfant et le sujet âgé (≥ 65 ans), la prudence est de mise. Il est recommandé de surveiller très fréquemment l’INR (voir rubrique 4.2).
Chez le sujet âgé et très âgé, le risque hémorragique est élevé. Aussi, l’instauration d’un traitement antivitaminique K, de même que la poursuite de ce traitement, ne devra se faire qu’après une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque. La décision d’un traitement et son suivi doivent notamment prendre en compte les risques particuliers liés au terrain :
- fréquence des pathologies associées et des associations thérapeutiques,
- fréquence et gravité des accidents hémorragiques, liés en particulier au risque de chute,
- risque d’altération des fonctions cognitives entraînant un risque d’erreur de prise.
Le risque de surdosage, en particulier en début de traitement, doit être particulièrement surveillé.
Chirurgie ou actes médicaux invasifs sous AVK
En cas de chirurgie ou d’actes médicaux invasifs, plusieurs attitudes sont possibles et doivent être discutées en fonction du risque thrombotique propre au patient et du risque hémorragique, lié en particulier au type de chirurgie.
Procédures qui peuvent être réalisées sans interrompre les AVK
Le traitement par AVK avec maintien de l’INR dans la zone thérapeutique habituelle (2 à 3) peut être poursuivi dans certaines chirurgies ou actes invasifs, responsables de saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisément contrôlés. Des gestes d’hémostase locale peuvent s’avérer nécessaires. Toutefois, la prise d’autres médicaments interférant avec l’hémostase, ou l’existence d’une comorbidité, augmente le risque hémorragique et peut conduire à choisir l’interruption des AVK.
Ces situations concernent : la chirurgie cutanée, la chirurgie de la cataracte, les actes de rhumatologie de faible risque hémorragique, certains actes de chirurgie bucco-dentaire, certains actes d’endoscopie digestive.
Situations qui imposent un relais par une héparine, si l’interruption des AVK est nécessaire pour un acte programmé
- Si l’interruption des AVK est nécessaire pour un acte programmé, lorsque le risque thrombo-embolique fonction de l’indication du traitement par AVK est élevé , un relais pré et post opératoire par une héparine à doses curatives (héparine non fractionnée ou HBPM si elles ne sont pas contre-indiquées) est recommandé.
L’interruption se fera 4 à 5 jours avant l’intervention sous surveillance de l’INR, intervention lorsque l’INR est inférieur à 1,5 puis reprise du traitement AVK en post opératoire sous couvert, éventuellement, d’une héparinothérapie tant que l’INR est inférieur à 2.
Chez les patients porteurs de valves mécaniques cardiaques, le relais pré et post opératoire est recommandé quel que soit le type de prothèses valvulaire mécanique.
Chez les patients en ACFA (arythmie complète par fibrillation auriculaire), le risque thromboembolique élevé est défini par un antécédent d’accident ischémique cérébral, transitoire ou permanent, ou d’embolie systémique.
Chez les patients ayant un antécédent de MTEV, le risque thromboembolique élevé est défini par un accident (TVP et/ou EP) datant de moins de 3 mois, ou maladie thromboembolique récidivante idiopathique (nombre d’épisodes ≥ 2, au moins un accident sans facteur déclenchant).
- Dans les autres cas, le relais post-opératoire par une héparine à doses curatives est recommandé lorsque la reprise des AVK dans les 24 à 48 heures post-opératoires n’est pas possible du fait de l’indisponibilité de la voie entérale.
Prise en charge préopératoire du patient pour une chirurgie ou un acte invasif urgent à risque hémorragique
En cas de chirurgie ou d’acte invasif URGENT (un acte urgent est défini par un délai d’intervention ne permettant pas d’atteindre un objectif d’un INR < 1,5 ou 1,2 en neurochirurgie) à risque hémorragique (chirurgie abdominale, orthopédique, neurochirurgie, ponction lombaire), la mesure de l’INR doit être réalisée à l’admission du patient.
La conduite à tenir est alors la suivante :
- L’administration de concentrés de complexes prothrombiniques (CCP aussi appelés PPSB de type Kaskadil et Octaplex) est recommandée.
- Association de 5 mg de vitamine K à l’administration des concentrés de complexes prothrombiniques, sauf si la correction de l’hémostase est nécessaire pendant moins de 4 heures. L’administration par voie entérale doit être privilégiée, lorsqu’elle est possible.
- Réalisation d’un INR dans les 30 minutes suivant l’administration du CCP et avant la réalisation de la chirurgie ou acte invasif recommandé. En cas d’INR insuffisamment corrigé, il est recommandé d’administrer un complément de dose de CCP, adaptée à la valeur de l’INR suivant les recommandations des RCP du médicament.
- La réalisation d’un INR 6 à 8 heures après l’antagonisation est recommandée.
Calciphylaxie
La calciphylaxie est un syndrome rare de calcification vasculaire avec nécrose cutanée, associée à une forte mortalité. Cette pathologie est principalement observée chez des patients sous dialyse au stade final de maladie rénale ou chez des patients présentant des facteurs de risque connus tels qu'un déficit en protéines C ou S, une hyperphosphatémie, une hypercalcémie ou une hypoalbuminémie. De rares cas de calciphylaxie ont été signalés chez des patients prenant des antagonistes de la vitamine K, y compris SINTROM, également en l'absence de maladie rénale. Lorsqu'une calciphylaxie est diagnostiquée, un traitement approprié doit être instauré et l'arrêt du traitement par SINTROM doit être envisagé.
Hémorragie
SINTROM peut causer des saignements majeurs (y compris un choc hémorragique et hypovolémique) ou mortels. Les facteurs de risque hémorragique comprennent : une anticoagulation intense (INR > 4,0), l’âge du patient ≥ 65 ans, des antécédents d’INR très variable, des antécédents de saignements gastro-intestinaux, une hypertension artérielle, une maladie cérébro-vasculaire, une maladie cardiaque grave, une anémie, une malignité, un traumatisme, une insuffisance rénale et la prise de traitements concomitants (voir rubrique 4.5 Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions). Une surveillance régulière de l’INR doit être effectuée pour tous les patients.
Utilisation chez la femme enceinte portant une valve cardiaque mécanique
En raison des effets tératogènes, fœtotoxiques et néonatals avérés de l’acénocoumarol en cas d’administration chez une femme enceinte, SINTROM est contre-indiqué pendant la grossesse. Néanmoins, chez la femme enceinte portant une valve cardiaque mécanique et présentant un risque élevé de thromboembolie, les bénéfices potentiels de SINTROM peuvent l'emporter sur les risques. Dans cette situation, la décision de commencer un traitement par SINTROM ou de le poursuivre doit être discutée avec la patiente en prenant en compte, pour chaque patiente, les risques et les avantages spécifiques liés à sa situation médicale ainsi que les recommandations médicales les plus à jour.
Si SINTROM est utilisé pendant la grossesse ou en cas de découverte de grossesse pendant le traitement, la patiente doit être pleinement informée des risques pour le fœtus (voir rubriques 4.3 et 4.6).
Ce médicament contient du lactose
Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.
Fertilité, grossesse et allaitement (RCP)
Femmes en âge de procréer
En raison des effets tératogènes, fœtotoxiques et néonatals de l’acénocoumarol, les femmes en âge de procréer doivent être pleinement informées des risques en cas d’exposition au cours de la grossesse, de la nécessité d’utiliser une contraception efficace pendant le traitement et jusqu’à 3 jours après l’arrêt de celui-ci et d’anticiper un projet de grossesse afin de permettre le relais par une alternative thérapeutique plus sûre.
Grossesse
Chez l’humain, l’acénocoumarol traverse la barrière placentaire et les concentrations plasmatiques observées chez le fœtus sont proches de celles de la mère.
Chez l’humain, l’exposition aux antivitamines K (dont SINTROM) pendant la grossesse entraîne une augmentation du risque des malformations congénitales majeures (embryopathie et fœtotoxicité), des hémorragies fœtales et/ou néonatales et un risque accru d’avortement spontané et de mortalité fœtale.
- un syndrome malformatif a été décrit dans environ 4 % à 7 % des grossesses exposées le plus souvent entre 6 et 9 semaines d'aménorrhée. L’embryopathie à l’acénocoumarol se caractérise par une hypoplasie nasale, des ponctuations épiphysaires (chondrodysplasie ponctuée) et un retard de croissance (incluant un faible poids à la naissance).
- une fœtopathie cérébrale survient dans 1 à 2 % des cas d’exposition au-delà de 9 semaines d'aménorrhée. Il s’agit principalement d’anomalies du système nerveux central et des yeux avec des microcéphalies, des hydrocéphalies, agénésies du corps calleux, des syndromes de Dandy-Walker, des atrophies corticales, cérébelleuses optiques. D’autres troubles neurologiques (retard mental, cécité, schizencéphalie), ont également été rapportés.
Par conséquent, SINTROM est contre-indiqué chez les femmes enceintes, excepté chez les femmes enceintes portant une valve cardiaque mécanique, qui présentent un risque élevé de thromboembolie et pour lesquelles les bénéfices potentiels de SINTROM peuvent l'emporter sur les risques (voir rubriques 4.3 et 4.4).
Si SINTROM est utilisé pendant la grossesse ou en cas de découverte de grossesse pendant le traitement, la patiente doit être pleinement informée des risques pour le fœtus et un diagnostic prénatal spécialisé (échographique voire IRM) adapté en fonction de la période d'exposition doit être instauré. En cas de poursuite d'antivitamines K pendant la grossesse, le passage à l'héparine s'impose à partir de la 36 ème semaine d'aménorrhée.
Allaitement
SINTROM passe en très faible quantité dans le lait maternel, mais aucun effet indésirable n’a été observé chez les enfants allaités. L’allaitement est donc possible.
Si l’allaitement est exclusif, un apport en vitamine K1 est recommandé aux doses usuelles.
Fertilité
Il n’existe pas de données concernant l’effet de SINTROM sur la fertilité chez l’Homme.
Effets indésirables
Hémorragies : Les manifestations hémorragiques représentent la complication la plus fréquente du traitement avec SINTROM.
Toute structure anatomique peut en être le point de départ et/ou le siège : hémorragie ou hématome intracérébral, hématome du psoas, hémorragie intra-abdominale, hémorragie intra-articulaire.
Il peut s’agir d’hémorragies non graves par exemple : hématome, épistaxis, gingivorragie.
Les effets indésirables sont listés selon la classification MedDRA par système-organe. Au sein de chaque classe de systèmes d’organes, les événements indésirables sont présentés par ordre décroissant de fréquence selon la convention CIOMS III suivante : très fréquent (≥1/10), fréquent (≥1/100, <1/10) ; peu fréquent (≥1/1 000 ; <1/100) ; rare (≥1/10 000 ; <1/1 000) ; très rare (<1/10 000) et fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).
Tableau des effets indésirables
| Affections hématologiques et du système lymphatique | ||
| Fréquence indéterminée | Anémie (secondaire à une hémorragie, un saignement) | |
| Affections du système immunitaire | ||
| Rare : | hypersensibilité (ex : urticaire, éruption cutanée, prurit)* * réversibles après arrêt du traitement. | |
| Affections vasculaires | ||
| Fréquent : | hémorragie | |
| Très rare : | vascularite | |
| Affections gastro-intestinales | ||
| Rare : | nausées, vomissements | |
| Fréquence indéterminée : | diarrhée, accompagnée ou non de stéatorrhée | |
| Affections hépatobiliaires | ||
| Très rare : | lésions hépatiques | |
| Affections de la peau et du tissu sous-cutané | ||
| Rare : | alopécie | |
| Très rare : | nécrose cutanée localisée peut être en rapport avec un déficit congénital en protéine C ou en son co-facteur la protéine S | |
| Fréquence indéterminée : | calciphylaxie | |
| Affections musculo-squelettiques et systémiques | ||
| Très rare : | arthralgies isolées | |
| Affections rénales et urinaires | ||
| Fréquence indéterminée : | Néphropathie associée aux anticoagulants (voir Section 4.4) | |
Effets indésirables supplémentaires issus de notifications spontanées (fréquence indéterminée) :
Affections congénitales, familiales et génétiques :
Malformations congénitales, autres anomalies du développement (voir rubriques 4.4 et 4.6).
Déclaration des effets indésirables suspectés
La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : https://signalement.social-sante.gouv.fr/ .
Surdosage
Traitement
Lors d’un traitement par AVK , la prise en charge d’un surdosage devra tenir compte de la demi-vie de la spécialité, de l’indication (en particulier en cas de valve mécanique pour lesquelles une correction trop rapide est redoutée) et des caractéristiques propres au malade (âge, risque hémorragique, comorbidités, etc ). Les mesures de correction proposées sont progressives pour ne pas provoquer un risque de thrombose.
Dans le cadre de la prise en charge d’un surdosage asymptomatique, il est recommandé de privilégier une prise en charge ambulatoire, si le contexte le permet.
L’hospitalisation est préférable s’il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel.
Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique ou d’hémorragie non grave :
En cas de traitement par AVK avec un INR cible à 2,5 (fenêtre entre 2 et 3)
- INR < 4.5 : pas de saut de prise, pas de vitamine K. En cas d’hémorragies non graves cliniquement (INR < 4,5), comme un bref saignement de nez ou la survenue de petits hématomes isolés), une réduction temporaire de la dose ou le saut d’une prise est souvent suffisant.
- 4.5 < INR < 6 : saut d’une prise, pas de vitamine K
- 6 ≤ INR < 10 : arrêt du traitement, 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)
- INR > 10 : arrêt du traitement, 5 mg de vitamine K par voie orale (½ ampoule buvable forme adulte).
En cas de traitement par AVK avec INR cible ≥ 3 (fenêtre 2.5 – 3.5, ou 3 – 4.5)
- INR < 6 : pas de saut de prise, pas de vitamine K.
- 6 ≤ INR < 10 : saut d’une prise. Un avis spécialisé (ex : cardiologue si le patient est porteur d’une prothèse valvulaire mécanique) est recommandé pour discussion d’un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (½ à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)
- INR ≥ 10 : un avis spécialisé sans délai, ou une hospitalisation, est recommandé.
- Dans tous les cas
- Un contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain.
- En cas de persistance d’un INR supra-thérapeutique, les attitudes précédemment décrites restent valables et doivent être reconduites.
- La cause du surdosage doit être identifiée et prise en compte dans l’adaptation éventuelle de la posologie.
- La surveillance ultérieure de l’INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement.
Conduite à tenir en cas d’hémorragie grave
En cas d’hémorragie grave, la restauration d’une hémostase normale (objectif d’un INR au moins inférieur à 1,5) doit être réalisée dans un délai le plus bref possible, idéalement en quelques minutes.
Outre l’arrêt des AVK, il est recommandé d’administrer en urgence un CCP (concentré de complexes prothrombiniques) en association à de la vitamine K (10 mg) par voie orale ou intra veineuse lente, quel que soit l’INR de départ.
La réalisation d’un INR dans les 30 minutes suivant l’administration du CCP est recommandée.
En cas d’INR persistant > 1,5, un complément de dose de CCP, adapté à la valeur de l’INR suivant le RCP du médicament utilisé, est recommandé. La réalisation d’un INR 6 à 8 heures plus tard, puis quotidiennement pendant la période critique, est recommandée.
L’administration de vitamine K peut être répétée toutes les 12 heures.
Après un traitement par de fortes doses de vitamine K, un délai peut être observé avant le retour de l’efficacité des anti-vitamines K. Si le traitement par AVK doit être repris, il faudra envisager une période transitoire de traitement par héparine.
En cas d’intoxication en dehors d’un traitement par AVK, le niveau de l’intoxication doit être évalué par le niveau de l’INR et par l’existence éventuelle de complications hémorragiques.
L’INR doit être effectué plusieurs jours de suite (2 à 5 jours) en tenant compte de la demi-vie prolongée de l’AVK absorbé. Dès que l’INR est modifié, la vitamine K permet de corriger l’effet anticoagulant.
Propriétés pharmacodynamiques
Classe pharmacothérapeutique : antithrombotiques, code ATC : B01AA07.
Mécanisme d’action
L’acénocoumarol, la substance active de SINTROM, est un dérivé coumarinique et agit comme un antagoniste de la vitamine K. Les AVK interviennent au niveau de l’hépatocyte dans le mécanisme de réduction de la vitamine K. Les antagonistes de la vitamine K produisent leur effet anticoagulant par inhibition de la vitamine-K-époxyde réductase. La vitamine K réduite est le co-facteur d’une carboxylase qui convertit l’acide glutamique en acide gamma-carboxyglutamique.
Quatre facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X) et deux inhibiteurs (protéines C et S) possèdent des résidus gamma-carboxyglutamiques nécessaires à leur fixation sur des surfaces phospholipidiques qui catalysent leurs interactions. Cette gamma-carboxylation a un effet significatif sur l’interaction entre les facteurs de coagulation mentionnés précédemment et les ions calcium. Ainsi, les AVK ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation.
Administrées per os , les AVK induisent une hypoprothrombinémie dans les 36 à 72 heures.
La demi-vie des facteurs de la coagulation dépendant de la vitamine K varie de 6 heures (facteur VII, protéine C) à 2 ou 3 jours (facteurs X, II). Après administration d’AVK, les premiers facteurs dont les activités diminuent sont ceux dont la demi-vie est la plus courte, tandis que les derniers seront ceux dont la demi-vie est la plus longue. C’est pourquoi, l’équilibre d’un traitement par AVK demande plusieurs jours.
Après arrêt de l’antivitamine K, l’action anticoagulante persiste 2 à 4 jours, la vitesse de correction étant fonction des capacités de synthèse hépatique des facteurs de coagulation vitamine K-dépendant et de la demi-vie de l’AVK.
La majorité des études cliniques disponibles avec la classe des AVK ont été effectuées avec la warfarine.
Recommandations internationales
Acenocoumarol figure sur la liste modèle OMS des médicaments essentiels 2025 (Acenocoumarol) : Medicines affecting coagulation.
Classification ATC (OMS) : B01AA07