Bortezomib

Indications thérapeutiques VELCADE, en monothérapie ou en association à la doxorubicine liposomale pégylée ou à la dexaméthasone, est indiqué pour le traitement des patients adultes atteints de myélome multiple en progression, ayant reçu au moins 1 traitement antérieur et ayant déjà bénéficié ou étant inéligibles à une greffe de cellules souches hématopoïétiques. VELCADE, en association au melphalan et à la prednisone, est indiqué pour le traitement des patients adultes atteints de myélome multiple non traité au préalable, non éligibles à la chimiothérapie intensive accompagnée d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques. VELCADE, en association à la dexaméthasone, ou à la dexaméthasone et au thalidomide, est indiqué pour le traitement d’induction des patients adultes atteints de myélome multiple non traité au préalable, éligibles à la chimiothérapie intensive accompagnée d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques. VELCADE, en association au rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone, est indiqué pour le traitement des patients adultes atteints d’un lymphome à cellules du manteau non traité au préalable, pour lesquels une greffe de cellules souches hématopoïétiques est inadaptée.

thérapies.

Une surveillance précoce et régulière des symptômes de neuropathies apparues sous traitement avec une évaluation neurologique doivent être envisagées chez les patients recevant VELCADE avec d’autres médicaments connus pour être associés à des neuropathies (par exemple, thalidomide) et une diminution posologique appropriée ou un arrêt de traitement doit être envisagé. Outre les neuropathies périphériques, les atteintes du système nerveux autonome peuvent contribuer à des effets indésirables comme l'hypotension orthostatique et la constipation sévère avec iléus paralytique. Les informations disponibles sur les atteintes du système nerveux autonome et leur rôle dans ces effets indésirables sont limitées. Crises convulsives Des crises convulsives ont été peu fréquemment rapportées chez des patients sans antécédents de convulsions ou d’épilepsie. Une attention particulière est nécessaire au cours du traitement pour les patients présentant des facteurs de risque de convulsions. Hypotension Le traitement par VELCADE est fréquemment associé à une hypotension orthostatique/posturale. La plupart de ces effets indésirables sont de sévérité légère à modérée, et sont observés à tout moment au cours du traitement. Les patients qui ont développé une hypotension orthostatique sous VELCADE (injecté par voie intraveineuse) ne présentaient pas de signes d'hypotension orthostatique avant le traitement par VELCADE. Un traitement de l’hypotension orthostatique a été instauré chez la plupart des patients. Une minorité de patients ayant une hypotension orthostatique ont présenté des syncopes. L'hypotension orthostatique/posturale n'était pas liée à l’injection en bolus de VELCADE. Le mécanisme de cet effet est inconnu, bien qu’une composante puisse être due à une atteinte du système nerveux autonome. L’atteinte du système nerveux autonome peut être liée au bortézomib ou le bortézomib peut aggraver une affection sous-jacente telle qu’une neuropathie diabétique ou amyloïde. La prudence est conseillée lors du traitement des patients présentant des antécédents de syncopes au cours d'un traitement par des médicaments connus pour être associés à une hypotension ou qui sont déshydratés à cause de diarrhées ou de vomissements récurrents. La prise en charge de l'hypotension orthostatique/posturale peut inclure l'ajustement de médicaments anti-hypertenseurs, une réhydratation ou l'administration de minéralo-corticoïdes et/ou de sympathomimétiques. Les patients doivent être informés de la nécessité de consulter un médecin s'ils présentent des sensations de vertiges, étourdissements ou des épisodes de syncopes. Syndrome d’Encéphalopathie Postérieure Réversible (SEPR) Des cas de SEPR ont été rapportés chez des patients recevant VELCADE. Le SEPR est une affection neurologique rare, souvent réversible, évoluant rapidement, qui peut se manifester par des convulsions, une hypertension, une céphalée, une léthargie, une confusion, une cécité et d’autres troubles visuels et neurologiques. Une imagerie cérébrale, de préférence une Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM), est réalisée pour confirmer le diagnostic. VELCADE doit être arrêté chez les patients devéloppant un SEPR. Insuffisance cardiaque L'installation aiguë ou l’aggravation d’une insuffisance cardiaque congestive et/ou une poussée de diminution de la fraction d’éjection ventriculaire gauche a/ont été rapportée(s) durant le traitement par le bortézomib. Une rétention hydrique peut être un facteur favorisant l'apparition de signes et de symptômes d’insuffisance cardiaque. Les patients ayant des facteurs de risque cardiaque ou une cardiopathie existante doivent être étroitement surveillés. Examens électrocardiographiques Des cas isolés d’allongement de l’intervalle QT ont été rapportés au cours des essais cliniques. La relation de causalité avec VELCADE n’a pas été établie. Troubles pulmonaires De rares cas de pathologie pulmonaire aiguë infiltrante diffuse d’étiologie indéterminée, telle qu’inflammations pulmonaires, pneumopathies interstitielles, infiltrats pulmonaires et syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ont été rapportés chez des patients traités par VELCADE (voir

rubrique 4.8). Certains de ces événements ont été fatals. Une radiographie pulmonaire est recommandée avant l’instauration du traitement afin d’avoir un cliché de référence pour détecter de potentiels changements après le traitement. En cas d’apparition ou d’aggravation de signes pulmonaires (ex: toux, dyspnée), un diagnostic rapide devra être réalisé et ces patients traités de manière adéquate. Le rapport bénéfice/risque devra alors être réévalué avant la poursuite éventuelle du traitement par VELCADE. Lors d’un essai clinique, deux patients (sur deux) traités par cytarabine à haute dose (2 g/m2 par jour) en perfusion continue sur 24 heures associée à la daunorubicine et à VELCADE suite à une rechute d’une leucémie aiguë myéloïde, sont décédés d’un SDRA précocement après le début du traitement et l’étude a été arrêtée. Par conséquent, ce protocole spécifique d’association concomitante à la cytarabine à haute dose (2 g/m2 par jour) en perfusion continue sur 24 heures n’est pas recommandée. Insuffisance rénale Les complications rénales sont fréquentes chez les patients atteints de myélome multiple. Les patients insuffisants rénaux doivent être étroitement surveillés (voir rubriques 4.2 et 5.2). Insuffisance hépatique Le bortézomib est métabolisé par les enzymes hépatiques. L’exposition au bortézomib est accrue chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée ou sévère; ces patients doivent être traités par VELCADE à doses réduites et étroitement surveillés quant à la toxicité (voir rubriques 4.2 et 5.2). Réactions hépatiques De rares cas d’insuffisance hépatique ont été rapportés chez des patients recevant VELCADE avec des traitements concomitants et ayant un mauvais état général sous-jacent. D’autres réactions hépatiques rapportées incluent des augmentations des enzymes hépatiques, hyperbilirubinémie et hépatite. De telles modifications peuvent être réversibles à l’arrêt du bortézomib (voir section 4.8). Syndrome de lyse tumorale Dans la mesure où le bortézomib est un agent cytotoxique et peut rapidement tuer les plasmocytes malins et les cellules du LCM, les complications d’un syndrome de lyse tumorale peuvent survenir. Les patients à risque de syndrome de lyse tumorale sont ceux ayant une forte masse tumorale avant le traitement. Ces patients doivent être surveillés étroitement et des précautions appropriées doivent être prises. Traitements concomitants Les patients qui reçoivent du bortézomib en association avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4 doivent être étroitement surveillés. Des précautions doivent être prises lorsque le bortézomib est associé à des substrats du CYP3A4 ou du CYP2C19 (voir rubrique 4.5). Une fonction hépatique normale doit être confirmée et la prudence devra être observée chez les patients recevant des hypoglycémiants oraux (voir rubrique 4.5). Réactions potentiellement médiées par les complexes immuns Des réactions potentiellement médiées par les complexes immuns, telles que réactions à type de maladie sérique, polyarthrite avec éruption et glomérulonéphrite proliférative ont été rapportées de façon peu fréquente. Le bortézomib doit être arrêté si des réactions graves surviennent.

Contre-indications Hypersensibilité au principe actif, au bore ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1. Pneumopathie infiltrative diffuse aiguë et atteinte péricardique. Lorsque VELCADE est administré en association à d’autres médicaments, se référer aux Résumés des Caractéristiques du Produit de ces médicaments pour les contre-indications supplémentaires.

Mises en garde spéciales et précautions d’emploi Lorsque VELCADE est administré en association à d’autres médicaments, le Résumé des Caractéristiques du Produit de ces autres médicaments doit être consulté avant l’instauration du traitement par VELCADE. Lorsque thalidomide est utilisé, une attention particulière est nécessaire

concernant les obligations liées aux tests de grossesse et aux mesures de prévention des grossesses (voir rubrique 4.6). Administration intrathécale Des cas mortels ont été rapportés suite à l’administration accidentelle de VELCADE par voie intrathécale. VELCADE 1 mg poudre pour solution injectable doit être utilisé par voie intraveineuse uniquement, alors que VELCADE 3,5 mg poudre pour solution injectable peut être utilisé par voie intraveineuse ou sous-cutanée. VELCADE ne doit pas être administré par voie intrathécale. Toxicité gastro-intestinale Une toxicité gastro-intestinale, telle que nausées, diarrhées, vomissements et constipation, est très fréquente pendant le traitement par VELCADE. Des cas d’iléus paralytique ont été peu fréquemment rapportés (voir rubrique 4.8). En conséquence, les patients présentant une constipation doivent être étroitement surveillés. Toxicité hématologique Le traitement par VELCADE est très fréquemment associé à des toxicités hématologiques (thrombopénie, neutropénie et anémie). Dans les études conduites chez des patients atteints d’un myélome multiple en rechute traités par VELCADE et chez des patients atteints d’un LCM non traité au préalable et ayant reçu VELCADE en association au rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone (VcR-CAP), une des toxicités hématologiques les plus fréquentes était la thrombopénie transitoire. Le taux de plaquettes était au plus bas au jour 11 de chaque cycle de traitement par VELCADE et est habituellement revenu à son taux initial au cycle suivant. Il n’y avait pas de preuve de thrombopénie cumulative. La moyenne des nadirs des taux de plaquettes mesurés était d’approximativement 40 % la valeur initiale dans les études conduites dans le myélome multiple traité en monothérapie et 50 % la valeur initiale dans l’étude conduite dans le LCM. Chez les patients atteints de myélome à un stade avancé, la sévérité de la thrombopénie était liée au taux de plaquettes avant traitement: pour un taux de plaquettes initial < 75 000/µl, 90 % des 21 patients avaient un taux ≤25 000/µl au cours de l’étude, dont 14 % un taux < 10 000/µl; à l’opposé, avec un taux de plaquettes initial > 75 000/µl, seulement 14 % des 309 patients avaient un taux ≤25 000/μl au cours de l’étude. Chez les patients ayant un LCM (étude LYM-3002), la fréquence des thrombopénies de Grade ≥3 était plus grande (56,7 % versus 5,8 %) dans le bras traité par VELCADE (VcR-CAP) comparée au bras non traité par VELCADE (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone [R-CHOP]). Les deux bras de traitement étaient similaires concernant la fréquence globale des saignements de tout grade (6,3 % dans le bras VcR-CAP et 5,0 % dans le bras R-CHOP) et des saignements de grade 3 ou plus (VcR-CAP : 4 patients [1,7 %]; R-CHOP: 3 patients [1,2 %]). Dans le bras traité par VcR-CAP, 22,5 % des patients ont reçu des transfusions de plaquettes comparé à 2,9 % des patients dans le bras R-CHOP. Des hémorragies gastro-intestinales et intracérébrales ont été rapportées avec le traitement par VELCADE. En conséquence, avant chaque administration de VELCADE, le taux de plaquettes devra être surveillé. Le traitement par VELCADE devra être interrompu lorsque le taux de plaquettes est < 25 000/l, ou, dans le cas d’une association à la prednisone et au melphalan, lorsque le taux de plaquettes est ≤30 000/l (voir rubrique 4.2). Le bénéfice potentiel du traitement doit être soigneusement pesé par rapport aux risques, particulièrement en cas de thrombopénie modérée à sévère et de facteurs de risque de saignement. Les numérations de la formule sanguine (NFS), incluant une numération plaquettaire, doivent être fréquemment contrôlées pendant le traitement par VELCADE. La transfusion de plaquettes doit être envisagée lorsqu’elle est cliniquement appropriée (voir rubrique 4.2). Chez les patients atteints d’un LCM, une neutropénie transitoire, réversible entre les cycles, a été observée, sans preuve de neutropénie cumulative. Les neutrophiles étaient au plus bas au jour 11 de chaque cycle de traitement par VELCADE et sont habituellement revenus à leur valeur initiale au cycle suivant. Dans l’étude LYM-3002, des facteurs de croissance ont été administrés à 78 % des patients du bras VcR-CAP et 61 % des patients du bras R-CHOP. Les patients avec une neutropénie

ayant un risque augmenté d’infections, ces derniers doivent être surveillés afin de déceler tout signe et symptôme d’infection et être traités sans délai. Des facteurs de croissance granulocytaires peuvent être administrés pour une toxicité hématologique conformément aux standards de pratique locale. L’utilisation prophylactique de facteurs de croissance granulocytaires doit être envisagée en cas de retard répété dans l’administration des cycles (voir rubrique 4.2). Réactivation du zona Une prophylaxie antivirale est recommandée chez les patients traités par VELCADE. Dans l’étude de phase III conduite chez des patients atteints d’un myélome multiple non traité au préalable, la fréquence globale de réactivation du zona était plus importante chez les patients traités par VELCADE+Melphalan+Prednisone que chez les patients traités par Melphalan+Prednisone (14 % versus 4 % respectivement). Chez les patients atteints d’un LCM (étude LYM-3002), la fréquence d’infection par le zona était de 6,7 % dans le bras VcR-CAP et de 1,2 % dans le bras R-CHOP (voir rubrique 4.8). Réactivation et infection par le virus de l’hépatite B (VHB) Lorsque le rituximab est utilisé en association à VELCADE, un dépistage du VHB doit toujours être réalisé avant l’initiation du traitement chez les patients à risque d’infection par le VHB. Les patients porteurs de l’hépatite B et les patients ayant un antécédant d’hépatite B doivent être étroitement surveillés pour déceler tout signe clinique et biologique d’une infection active par le VHB pendant et après le traitement par rituximab associé à VELCADE. Une prophylaxie antivirale doit être envisagée. Se réferer au Résumé des Caractéristiques du Produit du rituximab pour plus d’information. Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) De très rares cas d’infection par le virus de John Cunningham (JC) sans lien de causalité connu, ayant entraîné une LEMP et le décès, ont été rapportés chez les patients traités par VELCADE. Les patients diagnostiqués avec une LEMP avaient un traitement immunosuppresseur antérieur ou concomitant. La plupart des cas de LEMP ont été diagnostiqués dans les 12 mois suivant la première dose de VELCADE. Les patients doivent être surveillés à intervalles réguliers afin de détecter l’apparition ou l’aggravation de tout symptôme ou signe neurologique évocateur d’une LEMP dans le cadre d’un diagnostic différentiel des troubles du SNC. Si le diagnostic d’une LEMP est suspecté, les patients doivent être orientés vers un spécialiste des LEMP et des mesures de diagnostic appropriées doivent être initiées. Arrêter VELCADE si une LEMP est diagnostiquée. Neuropathies périphériques Le traitement par VELCADE est très fréquemment associé à des neuropathies périphériques, principalement sensitives. Cependant des cas de neuropathie motrice sévère associée ou non à une neuropathie périphérique sensitive ont été rapportés. La fréquence des neuropathies périphériques augmente dès le début du traitement et atteint un pic au cours du cycle 5. Les symptômes de neuropathie, tels que sensation de brûlure, hyperesthésie, hypoesthésie, paresthésie, gêne, douleur ou faiblesse neuropathiques doivent faire l’objet d’une surveillance particulière. Dans l’étude de Phase III comparant VELCADE administré par voie intraveineuse versus voie sous- cutanée, la fréquence des neuropathies périphériques de Grade ≥2 était de 24 % pour le bras en injection sous-cutanée et de 41 % pour le bras en injection intraveineuse (p = 0,0124). Une neuropathie périphérique de Grade ≥3 est survenue chez 6 % des patients du bras sous-cutané contre 16 % pour le bras intraveineux (p = 0,0264). La fréquence des neuropathies périphériques, quelque soit leur grade, avec VELCADE administré par voie intraveineuse était plus faible dans les anciennes études où VELCADE était administré par voie intraveineuse que dans l’étude MMY-3021. Les patients présentant une neuropathie périphérique nouvelle ou aggravée doivent bénéficier d’une évaluation neurologique et peuvent nécessiter une modification de la posologie ou du schéma thérapeutique ou un changement de la voie d’administration vers la voie sous-cutanée (voir rubrique

Fertilité, grossesse et allaitement Contraception chez les hommes et femmes En raison du potentiel génotoxique du bortézomib (voir rubrique 5.3), les femmes en âge de procréer doivent utiliser des mesures de contraception efficaces et éviter de débuter une grossesse lorsqu’elles sont traitées par VELCADE et pendant les 8 mois suivant la fin du traitement. Les patients de sexe masculin doivent utiliser des mesures de contraception efficaces et être informés qu’ils ne doivent pas concevoir un enfant lorsqu’il sont traités par VELCADE et pendant les 5 mois suivant l’arrêt du traitement (voir rubrique 5.3). Grossesse Aucune donnée clinique n’est disponible pour le bortézomib concernant l’exposition durant la grossesse. Le potentiel tératogène du bortézomib n'a pas été complètement étudié. Dans les études précliniques, le bortézomib n'a eu aucun effet sur le développement embryonnaire et fœtal, chez le rat et le lapin, aux plus fortes doses tolérées par les mères. Aucune étude n'a été conduite chez l'animal pour déterminer les effets du bortézomib sur la mise bas et le développement post-natal (voir rubrique 5.3).VELCADE ne doit pas être utilisé au cours de la grossesse à moins que l’état clinique de la femme nécessite un traitement par VELCADE. Si VELCADE est utilisé au cours de la grossesse, ou si la patiente devient enceinte au cours d'un traitement par ce médicament, il est nécessaire que celle-ci soit informée des risques potentiels pour le fœtus. Le thalidomide est un agent tératogène humain connu pour provoquer des anomalies congénitales graves potentiellement létales chez l’enfant à naître. Le thalidomide est contre-indiqué pendant la grossesse et chez les femmes en âge de procréer à moins que toutes les conditions du programme de

prévention de la grossesse du thalidomide ne soient remplies. Les patients recevant VELCADE en association au thalidomide doivent se conformer au programme de prévention de la grossesse du thalidomide. Se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit du thalidomide pour plus d’information. Allaitement Il n'a pas été établi si le bortézomib est excrété dans le lait humain. Compte tenu du risque d'effets indésirables graves chez les nourrissons allaités, l’allaitement doit être interrompu au cours d'un traitement par VELCADE. Fertilité Des études de fertilité n’ont pas été menées avec VELCADE (voir rubrique 5.3). En raison du potentiel génotoxique du bortézomib (voir section 5.3), les patients de sexe masculin doivent demander conseils sur la conservation du sperme et les femmes en âge de procréer doivent demander conseils concernant la cryoconservation des ovocytes avant le début du traitement.

Effets indésirables Résumé du profil de tolérance Les effets indésirables graves rapportés peu fréquemment pendant le traitement par VELCADE incluent insuffisance cardiaque, syndrome de lyse tumorale, hypertension pulmonaire, syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible, pneumopathie infiltrative diffuse aiguë et plus rarement neuropathies autonomes. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés pendant le traitement par VELCADE sont nausée, diarrhée, constipation, vomissement, fatigue, pyrexie, thrombopénie, anémie, neutropénie, neuropathie périphérique (y compris sensorielle), céphalée, paresthésie, diminution de l’appétit, dyspnée, rash, zona et myalgie. Tableau résumé des effets indésirables Myélome multiple Les effets indésirables reportés dans le Tableau 7 ont été considérés par les investigateurs comme ayant au moins une relation causale possible ou probable avec VELCADE. Ces effets indésirables, inclus dans le Tableau 7, sont basés sur des données intégrant un groupe de 5 476 patients dont 3 996 ont été traités par VELCADE à la dose de 1,3 mg/m2. Au total, VELCADE a été administré pour le traitement du myélome multiple chez 3 974 patients. Les effets indésirables sont listés ci-dessous, groupés par système organe classe et fréquence. Les fréquences sont définies de la manière suivante: très fréquent (≥1/10); fréquent (≥1/100 à < 1/10); peu fréquent (≥1/1 000 à < 1/100); rare (≥1/10 000 à < 1/1 000); très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Dans chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés par ordre décroissant de gravité. Le tableau 7 a été généré en utilisant la version 14.1 du dictionnaire MedDRA. Les effets rapportés après commercialisation et non observés dans les essais cliniques sont également inclus.

Tableau 7: Effets indésirables chez les patients atteints d’un myélome multiple traités par VELCADE dans les essais cliniques, et tout effet indésirable rapporté après la commercialisation quelque soit l’indication# Classe de systèmes d’organes Fréquence Effet indésirable Infections et infestations Fréquent Zona (y compris diffus & ophtalmique), Pneumonie*, Herpès*, Infection fongique* Peu Fréquent Infection*, Infections bactériennes*, Infections virales*, Septicémie (incluant choc septique)*, Bronchopneumopathie, Infection à herpès virus*, Méningo-encéphalite herpétique#, Bactériémie (incluant staphylocoque), Orgelet, Grippe, Cellulite, Infection liée au dispositif, Infection cutanée*, Infection de l’oreille*, Infection à Staphylocoque, Infection dentaire* Rare Méningite (y compris bactérienne), Infection par le virus d’Epstein-Barr, Herpès génital, Angine, Mastoïdite, Syndrome de fatigue post-virale Tumeurs bénignes, malignes et non précisées (incl kystes et polypes) Rare Tumeur maligne, Leucémie à plasmocytes, Carcinome des cellules rénales, Masse, Mycosis fongoïde, Tumeur bénigne* Affections hématologiques et du système lymphatique Très Fréquent Thrombopénie*, Neutropénie*, Anémie* Fréquent Leucopénie*, Lymphopénie* Peu Fréquent Pancytopénie*, Neutropénie fébrile, Coagulopathie*, Hyperleucocytose*, Lymphadénopathie, Anémie hémolytique# Rare Coagulation intravasculaire disséminée, Thrombocytose*, Syndrome d’hyperviscosité, Anomalies plaquettaires SAI, Microangiopathie thrombotique (dont purpura thrombocytopénique)#, Anomalies hématologiques SAI, Diathèse hémorragique, Infiltration lymphocytaire Affections du système immunitaire Peu Fréquent Angio-œdème#, Hypersensibilité* Rare Choc anaphylactique, Amylose, Réaction médiée par le complexe immun de type III Affections endocriniennes Peu Fréquent Syndrome de Cushing*, Hyperthyroïdie*, Sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique Rare Hypothyroïdie Troubles du métabolisme et de la nutrition Très Fréquent Diminution de l’appétit Fréquent Déshydratation, Hypokaliémie*, Hyponatrémie*, Glycémie anormale*, Hypocalcémie*, Anomalie enzymatique* Peu Fréquent Syndrome de lyse tumorale, Retard staturo-pondéral*, Hypomagnésémie*, Hypophosphatémie*, Hyperkaliémie*, Hypercalcémie*, Hypernatrémie*, Acide urique anormal*, Diabète*, Rétention hydrique Rare Hypermagnésémie*, Acidose, Déséquilibre électrolytique*, Surcharge hydrique, Hypochlorémie*, Hypovolémie, Hyperchlorémie*, Hyperphosphatémie*, Trouble Métabolique, Carence en complexe vitaminique B, Carence en vitamine B12, Goutte, Augmentation de l’appétit, Intolérance à l’alcool Affections psychiatriques Fréquent Troubles et altération de l’humeur*, Troubles anxieux*, Troubles et altération du sommeil* Peu Fréquent Trouble mental*, Hallucination*, Trouble psychotique*, Confusion*, Impatience Rare Idées suicidaires*, Trouble d’adaptation, Délire, Diminution de la libido

Affections du système nerveux Très Fréquent Neuropathies*, Neuropathie sensitive périphérique, Dysesthésie*, Névralgie* Fréquent Neuropathie motrice*, Perte de conscience (incluant syncope), Sensation de vertige*, Dysgueusie*, Léthargie, Céphalée* Peu Fréquent Tremblement, Neuropathie périphérique sensori-motrice, Dyskinésie*, Troubles de la coordination et de l’équilibre d’origine cérebelleuse*, Perte de mémoire (excluant démence)*, Encéphalopathie*, Syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible#, Neurotoxicité, Troubles convulsifs*, Névralgie post-herpétique, Troubles de l’élocution*, Syndrome des jambes sans repos, Migraine, Sciatique, Troubles de l’attention, Réflexes anormaux*, Parosmie Rare Hémorragie cérébrale*, Hémorragie intracrânienne (y compris sous-arachnoïdienne)*, Œdème cérébral, Accident ischémique transitoire, Coma, Déséquilibre du système nerveux autonome, Neuropathie autonome, Paralysie cérébrale*, Paralysie*, Parésie*, Pré-syncope, Syndrome du tronc cérébral, Trouble cérébrovasculaire, Lésion de la racine des nerfs, Hyperactivité psychomotrice, Compression de la moelle épinière, Trouble cognitif SAI, Dysfonctionnement moteur, Troubles du système nerveux SAI, Radiculite, Salivation, Hypotonie, Syndrome de Guillain-Barré#, Polyneuropathie démyélinisante# Affections oculaires Fréquent Gonflement oculaire*, Vision anormale*, Conjonctivite* Peu Fréquent Hémorragie oculaire*, Infection de la paupière*, Chalazion#, Blépharite#, Inflammation oculaire*, Diplopie, Sécheresse oculaire*, Irritation oculaire*, Douleur oculaire, Augmentation de la sécrétion lacrymale, Ecoulement oculaire Rare Lésion cornéenne*, Exophtalmie, Rétinite, Scotome, Trouble oculaire (incluant la paupière) SAI, Dacryoadénite acquise, Photophobie, Photopsie, Neuropathie optique#, Différents degrés de déficience visuelle (allant jusqu’à la cécité)* Affections de l’oreille et du labyrinthe Fréquent Vertige* Peu Fréquent Dysacousie (incluant acouphènes)*, Altération de l’audition (jusqu’à et incluant surdité), Gêne auditive* Rare Hémorragie de l’oreille, Névrite vestibulaire, Affection de l’oreille SAI Affections cardiaques Peu Fréquent Tamponnade cardiaque#, Arrêt cardiorespiratoire*, Fibrillation cardiaque (y compris auriculaire), Insuffisance cardiaque (incluant ventriculaire gauche et droite)*, Arrythmie*, Tachycardie*, Palpitations, Angor, Péricardite (incluant épanchement péricardique)*, Cardiomyopathie*, Dysfonction ventriculaire*, Bradycardie Rare Flutter auriculaire, Infarctus du myocarde*, Bloc auriculo- ventriculaire*, Trouble cardiovasculaire (incluant choc cardiogénique), Torsade de pointes, Angor instable, Troubles des valves cardiaques*, Insuffisance coronarienne, Arrêt sinusal Affections vasculaires Fréquent Hypotension*, Hypotension orthostatique, Hypertension* Peu Fréquent Accident vasculaire cérébral#, Thrombose veineuse profonde*, Hémorragie*, Thrombophlébite (y compris superficielle), Collapsus circulatoire (incluant choc hypovolémique), Phlébite, Bouffée vasomotrice*, Hématome (y compris péri-rénale)*, Insuffisance circulatoire périphérique*, Vascularite, Hyperémie (y compris oculaire)* Rare Embolie périphérique, Lymphœdème, Pâleur, Erythromélalgie, Vasodilatation, Dyschromie veineuse, Insuffisance veineuse

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales Fréquent Dyspnée*, Epistaxis, Infection des voies respiratoires supérieures/inférieures*, Toux* Peu Fréquent Embolie pulmonaire, Epanchement pleural, Œdème pulmonaire (y compris aigu), Hémorragie alvéolaire pulmonaire#, Bronchospasme, Broncho-pneumopathie chronique obstructive*, Hypoxémie*, Congestion du tractus respiratoire*, Hypoxie, Pleurésie*, Hoquet, Rhinorrhée, Dysphonie, Respiration sifflante Rare Insuffisance respiratoire, Syndrome de détresse respiratoire aiguë, Apnée, Pneumothorax, Atélectasie, Hypertension pulmonaire, Hémoptysie, Hyperventilation, Orthopnée, Pneumopathie inflammatoire, Alcalose respiratoire, Tachypnée, Fibrose pulmonaire, Trouble bronchique*, Hypocapnie*, Pneumopathie interstitielle, Infiltration pulmonaire, Constriction de la gorge, Gorge sèche, Augmentation des sécrétions des voies aériennes supérieures, Irritation de la gorge, Syndrome de toux des voies aériennes supérieures Affections gastro- intestinales Très Fréquent Symptômes de nausées et vomissements*, Diarrhées*, Constipation Fréquent Hémorragie gastro-intestinale (y compris de la muqueuse)*, Dyspepsie, Stomatite*, Distension abdominale, Douleur oropharyngée*, Douleur abdominale (y compris douleur gastro-intestinale et splénique)*, Affection buccale*, Flatulence Peu Fréquent Pancréatite (y compris chronique)*, Hématémèse, Gonflement labial*, Obstruction gastro-intestinale (y compris obstruction de l’intestin grêle, iléus)*, Gêne abdominale, Ulcération orale*, Entérite*, Gastrite*, Saignement gingival, Reflux gastro-œsophagien*, Colite (incluant colite à Clostridium difficile)*, Colite ischémique#, Inflammation gastro- intestinale*, Dysphagie, Syndrome du côlon irritable, Affections gastro-intestinales SAI, Langue chargée, Trouble de la motilité gastro-intestinale*, Trouble d’une glande salivaire* Rare Pancréatite aiguë, Péritonite*, Œdème de la langue*, Ascites, Œsophagite, Chéilite, Incontinence fécale, Atonie du sphincter anal, Fécalome*, Ulcération et perforation gastro-intestinale*, Hypertrophie gingivale, Mégacôlon, Ecoulement rectal, Vésicules oropharyngées*, Douleur labiale, Parodontite, Fissure anale, Modification du transit intestinal, Proctalgie, Fécès anormales Affections hépatobiliaires Fréquent Anomalie des enzymes hépatiques* Peu Fréquent Hépatotoxicité (incluant trouble hépatique), Hépatite*, Cholestase Rare Insuffisance hépatique, Hépatomégalie, Syndrome de Budd- Chiari, Hépatite à cytomégalovirus, Hémorragie hépatique, Cholélithiase Affections de la peau et du tissu sous-cutané Fréquent Eruption cutanée*, Prurit*, Erythème, Sécheresse cutanée Peu Fréquent Erythème multiforme, Urticaire, Dermatose aiguë fébrile neutrophilique, Toxidermie, Nécrolyse épidermique toxique#, Syndrome de Stevens-Johnson#, Dermatite*, Troubles de la pilosité*, Pétéchie, Ecchymose, Lésion cutanée, Purpura, Masse cutanée*, Psoriasis, Hyperhidrose, Sueurs nocturnes, Ulcère de décubitus#, Acné*, Ampoule*, Troubles de la pigmentation* Rare Réaction cutanée, Infiltration lymphocytaire de Jessner, Syndrome d’érythrodysesthésie palmo-plantaire, Hémorragie sous-cutanée, Livedo réticulaire, Induration cutanée, Papule, Réaction de photosensibilisation, Séborrhée, Sueurs froides, Troubles cutanés SAI, Erythrose, Ulcère cutané, Trouble inguéal

Affections musculo- squelettiques et systémiques Très Fréquent Douleur musculo-squelettique* Fréquent Spasmes musculaires*, Douleur aux extrémités, Faiblesse musculaire Peu Fréquent Contractions fasciculaires, Gonflement articulaire, Arthrite*, Raideur articulaire, Myopathies*, Sensation de lourdeur Rare Rhabdomyolyse, Syndrome de l’articulation temporo- mandibulaire, Fistule, Epanchement articulaire, Douleur dans la machoîre, Troubles osseux, Infections et inflammations musculo-squelettiques et systémiques*, Kyste synovial Affections du rein et des voies urinaires Fréquent Atteinte rénale* Peu Fréquent Insuffisance rénale aiguë, Insuffisance rénale chronique*, Infection des voies urinaires*, Signes et symptômes des voies urinaires*, Hématurie*, Rétention urinaire, Trouble de la miction*, Protéinurie, Azotémie, Oligurie*, Pollakiurie Rare Irritation vésicale Affections des organes de reproduction et du sein Peu Fréquent Hemorragie vaginale, Douleur génitale*, Dysfonctionnement érectile Rare Trouble testiculaire*, Prostatite, Affections des seins chez la femme, Sensibilité épididymaire, Epididymite, Douleur pelvienne, Ulcération vulvaire Affections congénitales, familiales et génétiques Rare Aplasie, Malformation gastro-intestinale, Ichtyose Troubles généraux et anomalies au site d’administration Très Fréquent Pyrexie*, Fatigue, Asthénie Fréquent Œdème (y compris périphérique), Frissons, Douleur*, Malaise* Peu Fréquent Altération de l’état général*, Œdème du visage*, Réaction au point d’injection*, Affection des muqueuses*, Douleur thoracique, Troubles de la démarche, Sensation de froid, Extravasation*, Complication liée au cathéter*, Modification de la soif*, Gêne thoracique, Sensation de changement de la température corporelle*, Douleur au point d’injection*, Rare Décès (y compris soudain), Défaillance multi-viscérale, Hémorragie au point d’injection*, Hernie (y compris hiatale)*, Retard à la cicatrisation*, Inflammation, Phlébite au point d’injection*, Sensibilité au toucher, Ulcère, Irritabilité, Douleur thoracique non cardiaque, Douleur au niveau du cathéter, Sensation de corps étranger Investigations Fréquent Perte de poids Peu Fréquent Hyperbilirubinémie*, Analyses des protéines anormales*, Prise de poids, Test sanguins anormaux*, Augmentation de la protéine C réactive Rare Gaz du sang anormaux*, Anomalies à l’électrocardiogramme (incluant prolongation du QT)*, INR (International normalised ratio) anormal*, Diminution du pH gastrique, Augmentation de l’aggrégation plaquettaire, Augmentation de la troponine I, Identification et sérologie virale*, Analyse urinaire anormale* Lésions, intoxications et complications liées aux procédures Peu Fréquent Chute, Contusion Rare Réaction transfusionelle, Fractures*, Frissons*, Lésion faciale, Lésion articulaire*, Brûlures, Lacération, Douleur liée à la procédure, Lésions radiques* Actes médicaux et chirurgicaux Rare Activation des macrophages SAI = Sans autre indication * regroupement de plus d’un terme préférentiel MedDRA # Effet rapporté après commercialisation quelque soit l’indication Lymphome à cellules du manteau (LCM) Le profil de sécurité de VELCADE chez 240 patients atteints d’un LCM traités par VELCADE à la dose de 1,3 mg/m2 en association au rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone (VcR-CAP), versus 242 patients traités par rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, et

prednisone [R-CHOP] était relativement similaire à celui observé chez les patients atteints d’un myélome multiple, avec comme principales différences celles décrites ci-dessous. Les effets indésirables supplémentaires identifiés avec l’utilisation de l’association VcR-CAP ont été l’infection par le virus de l’hépatite B (< 1 %) et l’ischémie myocardique (1,3 %). Les fréquences similaires de ces évènements dans les deux bras de traitement indiquent que ces effets indésirables ne sont pas attribuables à VELCADE seul. Les différences notables dans la population de patients atteints d’un LCM par rapport aux patients inclus dans les études conduites dans le myélome multiple ont été une fréquence plus élevée d’au moins 5 % des effets indésirables hématologiques (neutropénie, thrombopénie, leucopénie, anémie, lymphopénie), des neuropathies périphériques sensitives, de l’hypertension, des pyrexies, des pneumonies, des stomatites et des troubles de la pilosité. Les effets indésirables identifiés comme ceux ayant une fréquence ≥1 %, une fréquence similaire ou supérieure dans le bras VcR-CAP et avec au moins une relation causale possible ou probable avec les médicaments utilisés dans le bras VcR-CAP, sont listés dans le Tableau 8 ci-dessous. Sont également inclus les effets indésirables identifiés dans le bras VcR-CAP considérés par les investigateurs comme ayant au moins une relation causale possible ou probable avec VELCADE sur la base des données historiques des études conduites dans le myélome multiple. Les effets indésirables sont listés ci-dessous, groupés par système organe classe et fréquence. Les fréquences sont définies de la manière suivante: très fréquent (≥1/10); fréquent (≥1/100 à < 1/10); peu fréquent (≥1/1 000 à < 1/100); rare (≥1/10 000 à < 1/1 000); très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Dans chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés par ordre décroissant de gravité. Le Tableau 8 a été généré en utilisant la version 16 du dictionnaire MedDRA. Tableau 8 : Effets indésirables chez les patients atteints d’un lymphome à cellules du manteau traités par VcR-CAP dans un essai clinique. Classe de systèmes d’organes Fréquence Effet indésirable Infections and infestations Très fréquent Pneumonie* Fréquent Septicémie (incluant choc septique)*, Zona (y compris diffus et ophtalmique), Infection à herpès virus*, Infections bactériennes*, Infection des voies respiratoires supérieures/inférieures*, Infection fongique*, Herpès * Peu fréquent Hépatite B, Infection*, Bronchopneumonie Affections hématologiques et du système lymphatique Très fréquent Thrombopénie*, Neutropénie fébrile, Neutropénie*, Leucopénie*, Anémie*, Lymphopénie* Peu fréquent Pancytopénie* Affections du système immunitaire Fréquent Hypersensibilité* Peu fréquent Réaction anaphylactique Troubles du métabolisme et de la nutrition Très fréquent Diminution de l’appétit Fréquent Hypokaliémie*, Glycémie anormale*, Hyponatrémie*, Diabète*, Rétention hydrique Peu fréquent Syndrome de lyse tumorale Affections psychiatriques Fréquent Troubles et altération du sommeil* Affections du système nerveux Très fréquent Neuropathie périphérique sensitive, Dysesthésie*, Névralgie* Fréquent Neuropathies*, Neuropathie motrice*, Perte de conscience (incluant syncope), Encéphalopathie*, Neuropathie périphérique sensori- motrice, Sensation de vertige*, Dysgueusie*, Neuropathie autonome Peu fréquent Déséquilibre du système nerveux autonome Affections occulaires Fréquent Vision anormale* Affection de l’oreille et du labyrinthe Fréquent Dysacousie (incluant acouphènes)* Peu fréquent Vertige*, Altération de l’audition (jusqu’à et incluant surdité) Affections cardiaques Fréquent Fibrillation cardiaque (y compris auriculaire), Arhythmie*, Insuffisance cardiaque (incluant ventriculaire gauche et droite)*, Ischémie myocardique, Dysfonction ventriculaire* Peu fréquent Trouble cardiovasculaire (incluant choc cardiogénique)

Affections vasculaires Fréquent Hypertension*, Hypotension*, Hypotension orthostatique Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales Fréquent Dyspnée*, Toux*, Hoquet Peu fréquent Syndrome de détresse respiratoire aiguë, Embolie pulmonaire, Pneumopathie inflammatoire, Hypertension pulmonaire, Œdème pulmonaire (y compris aigu) Affections gastro- intestinales Très fréquent Symptômes de nausées et vomissements*, Diarrhées*, Stomatite*, Constipation Fréquent Hémorrhagie gastro-intestinale (y compris de la muqueuse)*, Distension abdominale, Dyspepsie, Douleur oropharyngée*, Gastrite*, Ulcération orale*, Gêne abdominale, Dysphagie, Inflammation gastro- intestinale*, Douleur abdominale (y compris douleur gastro-intestinale et splénique)*, Affection buccale* Peu fréquent Colite (incluant colite à Clostridium difficile)* Affections hépatobiliaires Fréquent Hépatotoxicité (incluant troubles hépatiques) Peu fréquent Insuffisance hépatique Affections de la peau et du tissu sous-cutané Très fréquent Trouble de la pilosité* Fréquent Prurit*, Dermatite*, Rash* Affections musculo- squelettiques et systémiques Fréquent Spasmes musculaires*, Douleur musculo-squelettique*, Douleur aux extrémités Affections du rein et des voies urinaires Fréquent Infection des voies urinaires* Troubles généraux et anomalies au site d’administration Très fréquent Pyrexie*, Fatigue, Asthénie Fréquent Œdème (y compris périphérique), Frissons, Douleur au point d’injection*, Malaise* Investigations Fréquent Hyperbilirubinémie*, Analyse des protéines anormales*, Perte de poids, Prise de poids * Regroupement de plus d’un terme préférentiel MedDRA Description d’effets indésirables particuliers Réactivation du zona Myélome multiple Une prophylaxie antivirale a été administrée chez 26 % des patients du bras Vc+M+P. La fréquence de réactivation du zona chez les patients du bras Vc+M+P était de 17 % pour les patients n'ayant pas reçu de prophylaxie antivirale, contre 3 % pour ceux ayant bénéficié d’une prophylaxie antivirale. Lymphome à cellules du manteau Une prophylaxie antivirale a été administrée à 137 des 240 patients (57 %) du bras VcR-CAP. La fréquence de réactivation du zona chez les patients du bras VcR-CAP était de 10,7 % pour les patients n’ayant pas reçu de prophylaxie antivirale, contre 3,6 % pour les patients ayant bénéficié d’une prophylaxie antivirale (voir rubrique 4.4). Réactivation et infection par le virus de l’hépatite B (VHB) Lymphome à cellules du manteau Une infection par le VHB d’évolution fatale est survenue chez 0,8 % (n = 2) des patients du bras non traité par VELCADE (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone : R- CHOP) et chez 0,4 % (n = 1) des patients ayant reçu VELCADE en association au rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone (VcR-CAP). La fréquence globale d’infection par le virus de l’hépatite B était similaire chez les patients traités par VcR-CAP ou par R-CHOP (0,8 % vs 1,2 % respectivement). Neuropathie périphérique avec les traitements en association Myélome Multiple Dans les essais dans lesquels VELCADE était administré comme traitement d’induction en association à la dexaméthasone (étude IFM-2005-01), et à la dexaméthasone-thalidomide (étude MMY-3010), la fréquence des neuropathies périphériques avec les traitements en association est présentée dans le tableau ci-dessous:

Tableau 9: Fréquence des neuropathies périphériques pendant le traitement d’induction en fonction de la sévérité et fréquence des arrêts de traitement liés à une neuropathie périphérique IFM-2005-01 MMY-3010 VDDx (N = 239) VcDx (N = 239) TDx (N = 126) VcTDx (N = 130) Fréquence des NP (%) NP, tout grade

NP ≥Grade 2

NP ≥Grade 3 < 1

Arrêt lié aux NP (%) < 1

VDDx = vincristine, doxorubicine, dexaméthasone; VcDx = VELCADE, dexaméthasone; TDx = thalidomide, dexaméthasone; VcTDx = VELCADE, thalidomide, dexaméthasone; NP = neuropathie périphérique Note: Neuropathie périphérique incluait les termes préférentiels : neuropathie périphérique, neuropathie périphérique motrice, neuropathie périphérique sensitive et polyneuropathie. Lymphome à cellules du manteau Dans l’étude LYM-3002 dans laquelle VELCADE a été administré en association au rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone (R-CAP), la fréquence des neuropathies périphériques par groupe de traitement est présentée dans le tableau ci-dessous: Tableau 10: Fréquence des neuropathies périphériques dans l’étude LYM-3002 par toxicité et fréquence d’arrêt de traitement lié aux neuropathies périphériques VcR-CAP (N = 240) R-CHOP (N = 242) Fréquence des NP (%) NP de tout Grade

NP de Grade ≥2

NP de Grade ≥3

Arrêt lié aux NP (%)

< 1 VcR-CAP = VELCADE, rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone; R-CHOP = rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone; NP = neuropathie périphérique Neuropathie périphérique incluait les termes préférentiels : neuropathie périphérique sensitive, neuropathie périphérique, neuropathie périphérique motrice et neuropathie périphérique sensori-motrice. Patients âgés atteints d’un LCM 42,9 % et 10,4 % des patients du bras VcR-CAP avaient entre 65-74 ans et ≥75 ans, respectivement. Bien que chez les patients âgés de ≥75 ans, VcR-CAP et R-CHOP ont été moins bien tolérés, le taux d’évènements indésirables graves était de 68 % dans le bras VcR-CAP, comparé à 42 % dans le bras R-CHOP. Différences notables dans le profil de tolérance de VELCADE administré en monothérapie par voie d’administration sous-cutanée versus voie intraveineuse Dans l’étude de phase III, la fréquence globale d’apparition d’effets indésirables liés au traitement, de toxicité de grade 3 ou plus était 13 % plus faible chez les patients ayant reçu VELCADE par voie sous-cutanée que chez ceux l’ayant reçu par voie intraveineuse. De même, la fréquence d’arrêt du traitement par VELCADE était 5 % plus faible. La fréquence globale des diarrhées, douleurs gastro- intestinales et abdominales, affections asthéniques, infections des voies respiratoires supérieures et neuropathies périphériques était 12 à 15 % plus faible dans le bras sous-cutané que dans le bras intraveineux. De plus, la fréquence des neuropathies périphériques de grade 3 ou plus était 10 % plus faible, et le taux d’arrêt de traitement lié aux neuropathies périphériques était 8 % plus faible dans le bras sous-cutané que dans le bras intraveineux. Six pour cent des patients ont eu un effet indésirable local suite à une administration par voie sous- cutanée, principalement des rougeurs. Les cas se sont résolus avec une médiane de 6 jours, une modification de la dose a été nécessaire chez deux patients. Deux (1 %) des patients ont eu des effets indésirables sévères: 1 cas de prurit et 1 cas de rougeur.

La fréquence des décès sous traitement était de 5 % dans le bras sous-cutané et 7 % dans le bras intraveineux. La fréquence des décès liés à « une progession de la maladie » était de 18 % dans le bras sous-cutané et 9 % dans le bras intraveineux. Retraitement des patients ayant un myélome multiple en rechute Dans une étude dans laquelle 130 patients avec un myélome multiple en rechute, ayant eu précédémment au moins une réponse partielle à un traitement comprenant VELCADE, ont été retraités par VELCADE, les effets indésirables de tout grade les plus fréquents survenant chez au moins 25 % des patients étaient thrombopénie (55 %), neuropathie (40 %), anémie (37 %), diarrhées (35 %), et constipation (28 %). Les neuropathies périphériques de tout grade et celles de grade ≥3 ont été observées chez 40 % et 8,5 % des patients respectivement. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration – voir Annexe V.

Surdosage Chez les patients, des surdosages à des doses plus de deux fois supérieures à la dose recommandée ont été associés à une survenue brutale d’hypotension symptomatique et à des thrombopénies d’évolution fatale. Pour les essais pharmacologiques précliniques de tolérance cardiovasculaire, voir rubrique 5.3. Il n’y a pas d’antidote spécifique connu en cas de surdosage par bortézomib. Dans l’éventualité d’un surdosage, les signes vitaux du patient doivent être surveillés et des traitements de soutien appropriés doivent être administrés afin de maintenir la pression artérielle (solutés de remplissage, agents vasopresseurs et/ou inotropes) et la température corporelle (voir rubriques 4.2 et 4.4). 5. PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES

Propriétés pharmacodynamiques Classe pharmacothérapeutique: Agents antinéoplasiques, autres agents antinéoplasiques, Code ATC: L01XG01. Mécanisme d’action Le bortézomib est un inhibiteur du protéasome. Il est spécifiquement conçu pour inhiber l'activité chymotrypsine-like du protéasome 26S des cellules des mammifères. Le protéasome 26S est un large complexe protéique qui dégrade les protéines sur lesquelles est fixée l'ubiquitine. La voie ubiquitine - protéasome joue un rôle essentiel dans la régulation du renouvellement des protéines spécifiques, maintenant ainsi l'homéostasie à l'intérieur des cellules. L'inhibition du protéasome 26S empêche cette protéolyse ciblée et affecte de multiples cascades de signaux à l'intérieur de la cellule, entraînant finalement la mort de la cellule cancéreuse. Le bortézomib inhibe très sélectivement le protéasome. À des concentrations de 10 µM, le bortézomib n’exerce aucune inhibition sur une large variété de récepteurs et de protéases sélectionnées, et il est plus de 1 500 fois plus sélectif pour le protéasome que pour l'enzyme présentant l'affinité la plus proche. La cinétique de l'inhibition du protéasome a été évaluée in vitro, et il a été montré que le bortézomib se dissociait du protéasome avec un t½ de 20 minutes, démontrant ainsi que l'inhibition du protéasome par le bortézomib est réversible. L'inhibition du protéasome par le bortézomib affecte les cellules cancéreuses de nombreuses façons, incluant, mais de manière non limitative, l’altération des protéines régulatrices, qui contrôlent la progression du cycle cellulaire et l'activation du facteur nucléaire kappa B (NF-kB). L'inhibition du protéasome entraîne un arrêt du cycle cellulaire et une apoptose. Le NF-kB est un facteur de transcription dont l'activation est nécessaire dansnombreux aspects de la genèse tumorale,

notamment la croissance et la survie cellulaires, l'angiogenèse, les interactions entre les cellules et les métastases. Dans le myélome, le bortézomib affecte la capacité des cellules myélomateuses à interagir avec le micro-environnement de la moelle osseuse. Des expérimentations ont démontré que le bortézomib est cytotoxique sur divers types de cellules cancéreuses, et que les cellules cancéreuses étaient plus sensibles aux effets pro-apoptotiques de l'inhibition du protéasome que les cellules normales. Le bortézomib entraîne une réduction de la croissance tumorale in vivo dans de nombreux modèles précliniques de tumeurs, dont le myélome multiple. Les données d’études in vitro, ex vivo et sur modèles animaux avec le bortézomib suggèrent une augmentation de la différenciation et de l’activité ostéoblastique et une inhibition de la fonction ostéoclastique. Ces effets ont été observés chez des patients atteints de myélome multiple avec ostéolyse avancée et traités par le bortézomib. Efficacité clinique dans le myélome multiple non traité au préalable Une étude clinique (MMY-3002 VISTA) prospective de phase III, internationale, randomisée (1:1), ouverte, chez 682 patients atteints de myélome multiple non traité au préalable, a été menée afin de déterminer si VELCADE (1,3 mg/m2 injecté par voie intraveineuse) en association au melphalan (9 mg/m2) et à la prednisone (60 mg/m2) entraînait une amélioration du temps jusqu’à progression (TTP) comparé au melphalan (9 mg/m2) et à la prednisone (60 mg/m2). Le traitement a été administré sur un maximum de 9 cycles (54 semaines environ), et était arrêté prématurément en cas de progression de la maladie ou de toxicité majeure. L’âge médian des patients dans l’étude était de 71 ans, 50 % étaient des hommes, 88 % étaient caucasiens et l’indice de performance de Karnofsky médian des patients était 80. Les patients avaient un myélome à IgG/IgA/Chaîne légère dans 63 %/25 %/8 % des cas, une hémoglobine médiane de 105 g/l, et une numération plaquettaire médiane de 221,5 x 109/l. Les proportions de patients ayant une clairance de la créatinine ≤30 ml/min étaient similaires entre les 2 bras (3 % dans chaque bras). Lors d’une analyse intermédiaire prévue, l’objectif principal, à savoir le temps jusqu’à progression, était atteint et un traitement par Vc+M+P a été proposé aux patients du bras M+P. La durée médiane de suivi était de 16,3 mois. L’actualisation finale des données de survie a été réalisée avec une durée médiane de suivi de 60,1 mois. Un bénéfice de survie statistiquement significatif en faveur du groupe traité par Vc+M+P a été observé (RR = 0,695; p = 0,00043) malgré l’utilisation de thérapies ultérieures incluant VELCADE. La survie médiane du groupe traité par Vc+M+P était de 56,4 mois comparée à 43,1 mois pour le groupe traité par M+P. Les résultats d’efficacité sont présentés dans le Tableau 11: Tableau 11: Résultats d’efficacité après l’actualisation finale des données de survie de l’étude VISTA Paramètre d’efficacité Vc+M+P n = 344 M+P n = 338 Temps jusqu’à progression – Événements n (%) 101 (29) 152 (45) Médianea (mois) (IC à 95 %) 20,7 (17,6, 24,7) 15,0 (14,1, 17,9) Risque relatifb (IC à 95 %) 0,54 (0,42, 0,70) valeur de p c 0,000002 Survie sans progression Événements n (%) 135 (39) 190 (56) Médianea (mois) (IC à 95 %) 18,3 (16,6, 21,7) 14,0 (11,1, 15,0) Risque relatifb (IC à 95 %) 0,61 (0,49, 0,76) valeur de p c 0,00001 Survie globale* Événements (décès) n (%) 176 (51,2) 211 (62,4) Médianea (mois) (IC à 95 %) 56,4 (52,8, 60,9) 43,1 (35,3, 48,3)

Risque relatifb (IC à 95 %) 0,695 (0,567, 0,852) valeur de p c 0,00043 Taux de réponse populatione n = 668 n = 337 n = 331 RCf n (%) 102 (30) 12 (4) RPf n (%) 136 (40) 103 (31) nRC n (%) 5 (1)

RC+RPf n (%) 238 (71) 115 (35) valeur de pd < 10-10 Réduction du taux sérique de la protéine M populationg n = 667 n = 336 n = 331 ≥90 % n (%) 151 (45) 34 (10) Temps jusqu’à première réponse, RC + RP Médiane (mois) 1,4 4,2 Durée médianea de la réponse (mois) RCf 24,0 12,8 RC+RPf 19,9 13,1 Temps jusqu’au traitement suivant Événements n (%) 224 (65,1) 260 (76,9) Médianea (mois) (IC à 95 %) 27,0 (24,7, 31,1) 19,2 (17,0, 21,0) Risque relatifb (IC à 95 %) 0,557 (0,462, 0,671) valeur de p c < 0,000001 a Estimation de Kaplan-Meier. b Le risque relatif a été estimé selon un modèle des risques proportionnels de Cox, ajusté sur des facteurs de stratification: 2-microglobuline, albumine et région géographique. Un risque relatif inférieur à 1 indique un avantage pour le VMP c Valeur nominale de p calculée selon le test de log-rank, ajusté sur des facteurs de stratification: à savoir 2- microglobuline, albumine et région géographique. d Valeur de p pour le taux de réponse (RC+RP) selon le test du Chi-deux de Cochran-Mantel-Haenszel, ajusté sur les facteurs de stratification e La population évaluable pour la réponse inclut les patients avec une maladie initiale mesurable f RC = Réponse Complète; RP = Réponse Partielle. Critères EBMT g Tous les patients randomisés ayant un myélome sécrétant * Actualisation des données de survie sur la base d’une durée médiane de suivi de 60,1 mois IC = Intervalle de Confiance Patients éligibles à la greffe de cellules souches Deux essais de phase III, multicentriques, en ouvert, randomisés (IFM-2005-01, MMY-3010) ont été conduits afin de démontrer la tolérance et l’efficacité de VELCADE, en double et triple associations avec d’autres agents chimiothérapeutiques, comme traitement d’induction avant la greffe de cellules souches chez les patients atteints de myélome multiple non traité au préalable. Dans l’étude IFM-2005-01, VELCADE associé à la dexaméthasone [VcDx, n = 240] a été comparé à la vincristine-doxorubicine-dexaméthasone [VDDx, n = 242]. Les patients du bras VcDx ont reçu quatre cycles de 21 jours, comprenant chacun VELCADE (1,3 mg/m2 administré par voie intraveineuse deux fois par semaine les jours 1, 4, 8 et 11) et dexaméthasone orale (40 mg/jour les jours 1 à 4 et les jours 9 à 12 au cours des cycles 1 et 2, et les jours 1 à 4 au cours des cycles 3 et 4). Les auto-greffes de cellules souches ont été reçues par 198 (82 %) patients et 208 (87 %) patients des bras VDDx et VcDx respectivement; la majorité des patients n’ont subi qu’une seule greffe. Les caractéristiques démographiques des patients et de la maladie à l’inclusion étaient similaires entre les bras de traitement. L’âge médian des patients dans l’étude était de 57 ans, 55 % étaient des hommes et 48 % des patients étaient à haut risque cytogénétique. La durée médiane de traitement était de 13 semaines pour le bras VDDx et de 11 semaines pour le bras VcDx. Le nombre médian de cycles reçus par les deux bras était de 4 cycles.

Le critère principal d’efficacité de l’étude était le taux de réponse post-induction (RC+nRC). Une différence statistiquement significative de RC+nRC a été observée en faveur du bras VELCADE associé à la dexaméthasone. Les critères d’efficacité secondaires incluaient les taux de réponse post- greffe (RC+nRC, RC+nRC+TBRP+RP), la survie sans progression et la survie globale. Les principaux résultats d’efficacité sont présentés dans le Tableau 12. Tableau 12: Résultats d’efficacité de l’étude IFM-2005-01 Critères VcDx VDDx OR; IC à 95 %; valeur de pa IFM-2005-01 N = 240 (population ITT) N = 242 (population ITT) Taux de réponse (Post-induction) *RC+nRC RC+nRC+TBRP+RP % (IC à 95 %) 14,6 (10,4, 19,7) 77,1 (71,2, 82,2) 6,2 (3,5, 10,0) 60,7 (54,3, 66,9) 2,58 (1,37, 4,85); 0,003 2,18 (1,46, 3,24); < 0,001 Taux de réponse (Post-greffe)b RC+nRC RC+nRC+TBRP+RP % (IC à 95 %) 37,5 (31,4, 44,0) 79,6 (73,9, 84,5) 23,1 (18,0, 29,0) 74,4 (68,4, 79,8) 1,98 (1,33, 2,95); 0,001 1,34 (0,87, 2,05); 0,179 IC = intervalle de confiance; RC = réponse complète; nRC = réponse presque complète; ITT = intention de traiter; Vc = VELCADE; VcDx = VELCADE, dexaméthasone; VDDx = vincristine, doxorubicine, dexaméthasone; TBRP = très bonne réponse partielle; RP = réponse partielle, OR = odds ratio; * Critère principal a OR pour les taux de réponse selon les estimations de odds ratio de Mantel-Haenszel pour les tableaux stratifiés; valeurs de p selon le test de Cochran Mantel-Haenszel. b Correspond au taux de réponse après une seconde greffe chez les patients ayant reçu une seconde greffe (42/240 [18 %] dans le bras VcDx et 52/242 [21 %] dans le bras VDDx). Note: Un OR > 1 indique un avantage pour le traitement d’induction comprenant Vc. Dans l’étude MMY-3010, le traitement d’induction par VELCADE associé au thalidomide et à la dexaméthasone [VcTDx, n = 130] a été comparé au thalidomide-dexaméthasone [TDx, n = 127]. Les patients du bras VcTDx ont reçu six cycles de 4 semaines, comprenant chacun VELCADE (1,3 mg/m2 administré deux fois par semaine les jours 1, 4, 8 et 11, suivie d’une période de 17 jours sans traitement des jours 12 à 28), dexaméthasone (40 mg administré par voie orale les jours 1 à 4 et les jours 8 à 11) et thalidomide (administré par voie orale à la dose quotidienne de 50 mg les jours 1 à 14, augmentée à 100 mg les jours 15 à 28 puis ensuite à 200 mg quotidiennement). Une seule auto-greffe de cellules souches a été reçue par 105 (81 %) patients et 78 (61 %) patients des bras VcTDx et TDx respectivement. Les caractéristiques démographiques des patients et de la maladie à l’inclusion étaient similaires entre les bras de traitement. Les patients des bras VcTDx et TDx avaient respectivement un âge médian de 57 versus 56 ans, 99 % versus 98 % étaient caucasiens, et 58 % versus 54 % étaient des hommes. Dans le bras VcTDx, 12 % des patients étaient classés à haut risque cytogénétique versus 16 % dans le bras TDx. La durée médiane du traitement était de 24,0 semaines et le nombre médian de cycles de traitement reçus était de 6,0, et était cohérent entre les bras de traitement. Les critères principaux d’efficacité de l’étude étaient les taux de réponse post-induction et post-greffe (RC+nRC). Une différence statistiquement significative de RC+nRC a été observée en faveur du bras VELCADE associé à la dexaméthasone et au thalidomide. Les critères d’efficacité secondaires incluaient la survie sans progression et la survie globale. Les principaux résultats d’efficacité sont présentés dans le Tableau 13.

Tableau 13: Résultats d’efficacité de l’étude MMY-3010 Critères VcTDx TDx OR; IC à 95 %; Valeur de pa MMY-3010 N = 130 (population ITT) N = 127 (population ITT) *Taux de réponse (Post-induction) RC+nRC RC+nRC+RP % (IC à 95 %) 49,2 (40,4, 58,1) 84,6 (77,2, 90,3) 17,3 (11,2, 25,0) 61,4 (52,4, 69,9) 4,63 (2,61, 8,22); < 0,001a 3,46 (1,90, 6,27); < 0,001a * Taux de réponse (Post-greffe) RC+nRC RC+nRC+RP % (IC à 95 %) 55,4 (46,4, 64,1) 77,7 (69,6, 84,5) 34,6 (26,4, 43,6) 56,7 (47,6, 65,5) 2,34 (1,42, 3,87); 0,001a 2,66 (1,55, 4,57); < 0,001 a IC = intervalle de confiance; RC = réponse complète; nRC = réponse presque complète; ITT = intention de traiter; Vc = VELCADE; VcTDx = VELCADE, thalidomide, dexaméthasone; TDx = thalidomide, dexaméthasone; RP = réponse partielle; OR = odds ratio * Critère principal a OR pour les taux de réponse selon les estimations de odds ratio de Mantel-Haenszel pour les tableaux stratifiés; valeurs de p selon le test de Cochran Mantel-Haenszel. Note: Un OR > 1 indique un avantage pour le traitement d’induction comprenant Vc Efficacité clinique dans le myélome multiple en rechute ou réfractaire La tolérance et l’efficacité de VELCADE (injecté par voie intraveineuse) ont été évaluées dans 2 études à la dose recommandée de 1,3 mg/m²: une étude de phase III (APEX), randomisée, comparative, versus dexaméthasone (Dex), portant sur 669 patients atteints d’un myélome multiple en rechute ou réfractaire, ayant reçu 1 à 3 lignes de traitements antérieurs, et une étude de phase II à bras unique, portant sur 202 patients atteints de myélome multiple en rechute et réfractaire, ayant reçu au moins 2 lignes de traitements antérieurs et présentant une progression au cours de leur dernier traitement. Dans l’étude de phase III, le traitement par VELCADE a conduit à un temps sans progression significativement plus long, une survie significativement prolongée et un taux de réponse significativement plus élevé comparé au traitement avec la dexaméthasone (voir Tableau 14), chez tous les patients, aussi bien chez ceux qui ont reçu une seule ligne de traitement antérieur. Selon les résultats de l’analyse intermédiaire prévue, le bras dexaméthasone a été suspendu sur la recommandation du comité de surveillance des données et tous les patients randomisés à la dexaméthasone ont alors reçu VELCADE quel que soit le stade de la maladie. Du fait de ce changement précoce, la durée médiane de suivi des patients survivants est de 8,3 mois. À la fois chez les patients réfractaires à leur dernier traitement antérieur et ceux qui étaient non réfractaires, la survie globale était significativement plus longue et le taux de réponse était significativement plus important dans le bras VELCADE. Parmi les 669 patients inclus, 245 (37 %) avaient 65 ans ou plus. Les paramètres de réponse comme le temps sans progression sont restés significativement meilleurs pour VELCADE indépendamment de l’âge. Quel que soit le taux initial de 2-microglobuline, tous les paramètres d’efficacité (temps sans progression, survie globale et le taux de réponse) étaient significativement améliorés dans le bras VELCADE. Dans la population réfractaire de l’étude de phase II, les réponses ont été revues par un comité indépendant et les critères de réponse ont été ceux de l’EBMT (European Bone Marrow Transplant Group). La survie médiane de tous les patients inclus a été de 17 mois (intervalle: < 1 à + 36 mois). Cette survie a été supérieure à la survie médiane de six à neuf mois prévue par les investigateurs cliniques consultants pour une population similaire de patients. En analyse multivariée, le taux de réponse a été indépendant du type de myélome, du score de performances, de la délétion du chromosome 13 ou du nombre ou du type de traitements antérieurs. Les patients ayant reçu 2 à 3 lignes de traitements antérieurs ont présenté un taux de réponse de 32 % (10/32), et les patients ayant reçu plus de 7 lignes de traitements antérieurs ont eu un taux de réponse de 31 % (21/67).

Tableau 14: Résumé de l’évolution de la maladie des études de Phase II et de Phase III (APEX) Phase III Phase III Phase III Phase II Tous les patients 1 ligne de traitement antérieure > 1 ligne de traitement antérieure ≥2 lignes antérieures Événements liés au temps Vc n = 333a Dex n = 336a Vc n = 132a Dex n = 119a Vc n = 200a Dex n = 217a Vc n = 202a TTP, jours [95 % IC] 189b [148,211] 106b [86, 128] 212d [188,267] 169d [105,191] 148b [129,192] 87b [84, 107]

[154, 281] Survie à un 1 an, % [95 % IC] 80d [74, 85] 66d [59, 72] 89d [82, 95] 72d [62, 83]

[64, 82]

[53, 71]

Meilleure réponse (%) Vc n = 315c Dex n = 312c Vc n = 128 Dex n = 110 Vc n = 187 Dex n = 202 Vc n = 193 RC 20 (6)b 2 (< 1)b 8 (6) 2 (2) 12 (6) 0 (0) (4)** RC+nRC 41 (13)b 5 (2)b 16 (13) 4 (4) 25 (13) 1 (< 1) (10)** RC+nRC+RP 121 (38)b 56 (18)b 57 (45)d 29 (26)d 64 (34)b 27 (13)b (27)** RC+nRC+RP+MR 146 (46) 108 (35) 66 (52) 45 (41) 80 (43) 63 (31) (35)** Durée médiane Jours (mois) 242 (8,0) 169 (5,6) 246 (8,1) 189 (6,2) 238 (7,8) 126 (4,1) 385* Délais de réponse RC+RP (jours)

38* a Population en intention de traiter (ITT) b Valeur de p issue du test de log-rank stratifié; l’analyse par ligne de traitement exclut la stratification de l’historique des traitements reçus; p < 0,0001 c La population des répondeurs inclut les patients qui avaient une tumeur mesurable à l’inclusion et avaient reçu au moins une dose du médicament de l’étude. d La valeur de p selon le test du Chi deux de Cochran-Mantel-Haenszel ajusté pour les facteurs de stratification; l’analyse par ligne de traitement exclut la stratification de l’historique des traitements reçus * RC+PR+MR **RC = RC, (IF-); nRC = RC(IF+) NA = non applicable, NE = non estimé TTP - Temps jusqu’à progression IC = Intervalle de Confiance Vc = VELCADE; Dex = dexaméthasone RC = Réponse Complète; nRC = Réponse Presque Complète RP = Réponse Partielle; MR = Réponse Minimale Dans l’étude de phase II, les patients qui n’ont pas obtenu une réponse optimale au traitement par VELCADE en monothérapie ont pu recevoir des doses élevées de dexaméthasone en association avec VELCADE. Le protocole a permis aux patients de recevoir de la dexaméthasone s’ils avaient eu une réponse qui n’était pas optimale sous VELCADE seul. Au total, 74 patients évaluables ont reçu de la dexaméthasone en association avec VELCADE. Dix huit pour cent des patients ont répondu ou ont présenté une réponse améliorée [RM (11 %) ou RP (7 %)] avec l’association des traitements. Efficacité clinique de l’administration sous-cutanée de VELCADE chez les patients ayant un myélome multiple en rechute ou réfractaire Une étude de non infériorité, de phase III, ouverte, randomisée a comparé l’efficacité et la tolérance de l’administration sous-cutanée de VELCADE versus l’administration intraveineuse. Cette étude incluait 222 patients atteints d’un myélome multiple en rechute ou réfractaire, ayant été randomisés selon un ratio 2: 1 afin de recevoir 1,3 mg/m2 de VELCADE soit par voie sous-cutanée soit par voie intraveineuse pendant 8 cycles. Les patients n’ayant pas obtenu de réponse suffisante (i.e.; réponse inférieure à une Réponse Complète [RC]) au traitement par VELCADE en monothérapie après 4 cycles ont pu recevoir 20 mg de dexaméthasone quotidiennement le jour et le lendemain de l’administration de VELCADE. Les patients ayant une neuropathie périphérique de grade ≥2 ou une numération plaquettaire < 50 000/µl à l’inclusion ont été exclus. Un total de 218 patients était évaluable pour la réponse. L’étude a atteint son objectif principal de non-infériorité pour le taux de réponse (RC+RP) après 4 cycles de monothérapie par VELCADE pour la voie sous-cutanée et pour la voie intraveineuse, 42 % dans les deux bras. De plus, les critères d’efficacité secondaires relatifs à la réponse et au temps

jusqu’à événement ont montré des résultats cohérents entre l’administration sous-cutanée et l’administration intraveineuse (Tableau 15). Tableaux 15:Résumé des analyses d’efficacité comparant l’administration sous-cutanée et l’administration intraveineuse de VELCADE VELCADE bras intraveiveux VELCADE bras sous-cutanée Population avec une réponse évaluable n = 73 n = 145 Taux de réponses à 4 cycles n (%) ORR (RC+RP) 31 (42) 61 (42) valeur de pa 0,00201 RC n (%) 6(8) 9(6) RP n (%) 25(34) 52(36) nRC n (%) 4(5) 9(6) Taux de réponse à 8 cycles n (%) ORR (RC+RP) 38(52) 76(52) valeur de pa 0,0001 RC n (%) 9 (12) 15 (10) RP n (%) 29(40) 61(42) nRC n (%) 7(10) 14(10) Population en Intention de Traiterb n = 74 n = 148 TTP, mois 9,4 10,4 (IC à 95 %) (7,6 ;10,6) (8,5 ;11,7) Risque relatif (IC à 95 %)c valeur de pd 0,839 (0,564 ;1,249) 0,38657 Survie sans progression, mois 8,0 10,2 (IC à 95 %) (6,7 ;9,8) (8,1 ;10,8) Risque relatif (IC à 95 %)c valeur de p d 0,824 (0,574 ;1,183) 0,295 Survie globale à 1 an (%)e 76,7 72,6 (IC à 95 %) (64,1 ;85,4) (63,1 ;80,0) a La valeur de p concerne l’hypothèse de non-infériorité selon laquelle le bras SC conserve au moins 60 % du taux de réponse du bras IV. b 222 sujets ont été recrutés dans l’étude; 221 sujets ont été traités par VELCADE c Le risque relatif a été estimé selon le modèle Cox, ajusté sur des facteurs de stratification: Stade ISS et nombre de lignes de traitement antérieurs. d Test de log-rank ajusté sur des facteurs de stratification: Stade ISS et nombre de lignes de traitement antérieurs. e La durée médiane de suivi est de 11,8 mois Traitement par VELCADE en association à la doxorubicine liposomale pégylée (étude DOXIL-MMY- 3001) Une étude de phase III, multicentrique, en ouvert, randomisée, en groupes parallèles a été conduite chez 646 patients afin de comparer la sécurité et l’efficacité de VELCADE + doxorubicine liposomale pégylée versus VELCADE en monothérapie chez les patients atteints de myélome multiple ayant reçu au moins 1 traitement antérieur et n’ayant pas progressé sous un traitement à base d’anthracycline. Le critère principal d’efficacité était le temps jusqu’à progression et les critères secondaires d’efficacité étaient la survie globale et le taux de réponse globale (RC + RP) selon les critères de l’EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation). Une analyse intermédiaire prévue par le protocole (basée sur 249 évènements de temps jusqu’à progression) a déclenché l’arrêt précoce de l’étude, l’efficacité ayant été démontrée. Cette analyse intermédiaire a montré une réduction du risque de 45 % sur le critère du temps jusqu’à progression (IC à 95 %, 29-57 %, p < 0,0001) chez les patients traités par VELCADE en association à la doxorubicine liposomale pégylée. Le temps jusqu’à progression médian était de 6,5 mois pour les patients traités par VELCADE en monothérapie comparé à 9,3 mois pour les patients traités par VELCADE en association à la doxorubicine liposomale pégylée. Ces résultats, bien que précoces, ont constitué l’analyse finale prévue par le protocole.

L’analyse finale de la survie globale réalisée après une durée médiane de suivi de 8,6 ans n’a montré aucune différence significative en termes de survie globale entre les deux bras de traitement. La médiane de survie globale était de 30,8 mois (IC à 95 % ; 25,2-36,5 mois) chez les patients traités par VELCADE en monothérapie et de 33,0 mois (IC à 95 % ; 28,9-37,1 mois) chez les patients traités par l’association VELCADE + doxorubicine liposomale pegylée. Traitement par VELCADE en association à la dexaméthasone En l’absence de comparaison directe entre VELCADE et VELCADE associé à la dexaméthasone chez les patients atteints de myélome multiple en progression, une analyse statistique sur données appariées a été conduite pour comparer les résultats du bras non randomisé de VELCADE associé à la dexaméthasone (étude MMY-2045 en ouvert de phase II) aux résultats obtenus dans les bras de VELCADE en monothérapie dans différentes études randomisées de phase III (M34101-039 [APEX] et DOXIL-MMY-3001) conduites dans la même indication. L’analyse sur données appariées est une méthode statistique dans laquelle les patients du groupe de traitement (par exemple, VELCADE en association à la dexaméthasone) et les patients du groupe comparateur (par exemple, VELCADE) sont rendus comparables en tenant compte des facteurs de confusion et en appariant individuellement les sujets de l’étude. Ceci minimise les effets des facteurs confusion observés lors de l’estimation des effets du traitement avec des données non-randomisées. Cent vingt-sept paires de patients ont été identifiées. L’analyse a montré une amélioration du taux de réponse globale (RC+RP) (Odds ratio 3,769; IC à 95 % 2,045-6,947; p < 0,001), de la survie sans progression (hazard ratio 0,511; IC à 95 % 0,309-0,845; p = 0,008) et du temps jusqu’à progression (hazard ratio 0,385; IC à 95 % 0,212-0,698; p = 0,001) pour VELCADE associé à la dexaméthasone comparé à VELCADE en monothérapie. Les données disponibles concernant le retraitement par VELCADE du myélome multiple en rechute sont limitées. L’étude de phase II MMY-2036 (RETRIEVE), en ouvert, à bras unique a été conduite pour déterminer l’efficacité et la tolérance d’un retraitement par VELCADE. Cent trente patients (≥18 ans) atteints d’un myélome multiple, ayant eu précédemment au moins une réponse partielle avec un traitement comprenant VELCADE, ont été retraités dès progression. Au moins 6 mois après le traitement précédent, VELCADE a été initié à la dernière dose tolérée, de 1,3 mg/m2 (n = 93) ou ≤1,0 mg/m2 (n = 37), et a été administré les jours 1, 4, 8 et 11 toutes les 3 semaines pendant 8 cycles au maximum soit en monothérapie soit en association à la dexaméthasone conformément au standard de traitement. La dexaméthasone a été administrée en association à VELCADE chez 83 patients au cycle 1, et chez 11 patients supplémentaires au cours des cycles de retraitement par VELCADE. Le critère primaire était la meilleure réponse confirmée au retraitement évaluée selon les critères de l’EBMT. Le meilleur taux de réponse globale (CR+PR) au retraitement chez 130 patients était de 38,5 % (IC à 95 %: 30,1; 47,4). Efficacité clinique dans le lymphome à cellules du manteau (LCM) non traité au préalable L’étude LYM-3002 était une étude de phase III, randomisée, en ouvert comparant l’efficacité et la sécurité de l’association VELCADE, rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone (VcR- CAP ; n = 243) à celles de l’association rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone (R-CHOP ; n = 244) chez les patients adultes atteints d’un LCM non traité au préalable (Stade II, III ou IV). Les patients du bras de traitement VcR-CAP ont reçu VELCADE (1,3 mg/m2 ; les jours 1, 4, 8, 11, période d’arrêt du traitement les jours 12 à 21), rituximab 375 mg/m2 IV au jour 1 ; cyclophosphamide 750 mg/m2 IV au jour 1 ; doxorubicine 50 mg/m2 IV au jour 1 et prednisone 100 mg/m2 par voie orale les jours 1 à 5 d’un cycle de traitement par VELCADE de 21 jours. Pour les patients ayant une première réponse documentée au cycle 6, deux cycles de traitement supplémentaires ont été administrés. Le critère principal d’efficacité était la survie sans progression basée sur l’évaluation d’un Comité de Revue Indépendant (IRC). Les critères secondaires incluaient le temps jusqu’à progression (TTP), le temps jusqu’au prochain traitement contre le lymphome (TNT), la durée de l’intervalle sans traitement (TFI), le taux de réponse globale (ORR) et le taux de réponse complète (RC/RCu), la survie globale (OS) et la durée de la réponse.

Les caractéristiques démographiques de la maladie à l’inclusion étaient généralement bien équilibrés entre les deux bras de traitement. L’âge médian des patients était de 66 ans, 74 % étaient des hommes, 66 % étaient caucasiens et 32 % asiatiques, 69 % des patients avaient une analyse de la ponction et/ou de la biopsie de la moelle osseuse positive pour le LCM, 54 % des patients avaient un score IPI (International Prognostic Index) ≥3 et 76 % avaient une maladie de stade IV. La durée du traitement (médiane = 17 semaines) et la durée du suivi (médiane = 40 mois) étaient comparables entre les deux bras de traitement. Une médiane de 6 cycles a été reçue par les patients dans les deux bras de traitement, 14 % des sujets du bras VcR-CAP et 17 % des patients du bras R-CHOP ayant reçu 2 cycles supplémentaires. La majorité des patients des deux bras ont terminé le traitement, 80 % dans le bras VcR-CAP et 82 % dans le bras R-CHOP. Les résultats d’efficacité sont présentés dans le Tableau 16. Tableau 16: Résultats d’efficacité de l’étude LYM-3002 Critère d’efficacité VcR-CAP R-CHOP n: patients en ITT

Survie sans progression (IRC)a Evènements n (%) 133 (54,7 %) 165 (67,6 %) HRb (IC à 95 %) = 0,63 (0,50;0,79) valeur de pd < 0,001 Médianec (IC à 95 %) (mois) 24,7 (19,8; 31,8) 14,4 (12; 16,9) Taux de réponse n: patients avec une réponse évaluable

Réponse complète globale (CR+CRu)f n(%) 122 (53,3 %) 95(41,7 %) ORe(IC à 95 %) = 1,688 (1,148; 2,481) valeur de pg = 0,007 Réponse globale (CR+CRu+PR)h n(%) 211 (92,1 %) 204 (89,5 %) ORe(IC à 95 %) = 1,428 (0,749; 2,722) valeur de pg = 0,275 a Sur la base de l’évaluation (données radiologiques uniquement) d’un Comité de Revue Indépendant (IRC). b Hazard ratio estimé sur la base d’un modèle de Cox stratifié par le risque IPI et le stade de la maladie. Un hazard ratio < 1 indique un avantage pour VcR-CAP. c Sur la base des estimations de Kaplan-Meier. d Sur la base du test de log-rank stratifié par le risque IPI et le stade de la maladie. e L’estimation de odds ratio de Mantel-Haenszel pour les tableaux stratifiés est utilisée, avec comme facteurs de stratification le risque IPI et le stade de la maladie. Un odds ratio (OR) > 1 indique un avantage pour VcR-CAP. f Inclut toutes les CR + CRu, évaluées par l’IRC, avec une vérification de la moelle osseuse et du taux de LDH. g Valeur de p selon le test du Chi-deux de Cochran Mantel-Haenszel, avec le score IPI et le stade de la maladie comme facteurs de stratification. h Inclut toutes les CR+CRu+PR confirmées par radiologie et revues par l’IRC, indépendamment de la vérification de la moelle osseuse et du taux de LDH. CR = Réponse Complète; CRu = Réponse complète non confirmée; PR = Réponse partielle; IC = Intervalle de confiance, HR = Hazard Ratio; OR = Odds Ratio; ITT = Intention de traiter La médiane de la survie sans progression, évaluée par l’investigateur, était de 30,7 mois dans le bras VcR-CAP et de 16,1 mois dans le bras R-CHOP (Hazard Ratio [HR] = 0,51 ; p < 0,001). Un bénéfice statistiquement significatif (p < 0,001) en faveur du bras VcR-CAP comparé au bras R-CHOP a été observé pour le TTP (médiane de 30,5 mois versus 16,1 mois), le TNT (médiane de 44,5 mois versus 24,8 mois) et le TFI (médiane de 40,6 mois versus 20,5 mois). La durée médiane de la réponse complète était de 42,1 mois dans le bras VcR-CAP contre 18 mois dans le bras R-CHOP. La durée de la réponse globale était plus longue de 21,4 mois dans le bras VcR-CAP (médiane de 36,5 mois versus 15,1 mois dans le bras R-CHOP). L’analyse finale de la survie globale (OS) a été réalisée après une durée médiane de suivi de 82 mois. La médiane d’OS était de 90,7 mois pour le bras VcR-CAP, contre 55,7 mois pour le bras R-CHOP (HR = 0,66 ; p = 0,001). La différence médiane finale observée en terme de survie globale entre les 2 bras de traitement était de 35 mois. Patients précédemment traités pour une amylose à chaîne légère (AL) Une étude en ouvert, non randomisée de Phase I/II a été conduite afin de déterminer la sécurité et l’efficacité de VELCADE chez des patients précédemment traités pour une amylose à chaîne légère. Aucune nouvelle crainte concernant la sécurité n’a été observé pendant l’étude, et en particulier

VELCADE n’a pas aggravé les lésions des organes cibles (cœur, rein et foie). Lors d’une analyse exploratoire d’efficacité, un taux de réponse de 67,3 % (incluant un taux de RC de 28,6 %), mesuré par la réponse hématologique (Protéine-M), a été rapporté chez 49 patients évaluables traités par les doses maximales autorisées de 1,6 mg/m2 par semaine et 1,3 mg/m2 deux fois par semaine. Pour ces cohortes de posologie, le taux de survie combiné à un an était de 88,1 %. Population pédiatrique L’Agence européenne des médicaments a accordé une dérogation à l’obligation de soumettre les résultats d’études réalisées avec VELCADE dans tous les sous-groupes de la population pédiatrique dans le myélome multiple et dans le lymphome à cellules du manteau (voir rubrique 4.2 pour les informations concernant l’usage pédiatrique). Un essai d’efficacité, de sécurité et de pharmacocinétique, de phase II, à bras unique, a été conduit par le « Children’s Oncology Group » afin d’évaluer l’activité de l’ajout du bortézomib à une polychimiothérapie de réinduction chez les enfants et les jeunes adultes atteints d’hémopathies malignes lymphoïdes (leucémie aiguë lymphoblastique [LAL] pré-B, LAL de la lignée T et lymphome lymphoblastique à cellules T). Un protocole efficace de polychimiothérapie de réinduction a été administré au cours de 3 blocs. VELCADE a été administré seulement dans les blocs 1 et 2 afin d’éviter une potentielle accumulation des toxicités avec les médicaments co-administrés dans le bloc 3. La réponse complète (RC) a été évaluée après la fin du bloc 1. Chez les patients en rechute d’une LAL de la lignée B dans les 18 mois suivant le diagnostic (n = 27), le taux de RC était de 67 % (IC à 95 % : 46, 84) ; le taux de survie sans événement à 4 mois était de 44 % (IC à 95 % : 26, 62). Chez les patients en rechute d’une LAL de la lignée B dans les 18 à 36 mois après le diagnostic (n = 33), le taux de RC était de 79 % (IC à 95 % : 61, 91) et le taux de survie sans événement à 4 mois était de 73 % (IC à 95 % : 54, 85). Le taux de RC chez les patients en première rechute d’une LAL de la lignée T (n = 22) était de 68 % (IC à 95 % : 45, 86) et le taux de survie sans événement à 4 mois était de 67 % (IC à 95 % : 42, 83). Les données d’efficacité rapportées sont considérées peu concluantes (voir rubrique 4.2). 140 patients avec une LAL ou un lymphome lymphoblastique ont participé à l’étude et ont fait l’objet d’une évaluation concernant la sécurité ; l’âge médian était de 10 ans (intervalle allant de 1 à 26). Aucun nouveau problème de sécurité n’a été observé quand VELCADE a été ajouté au traitement de chimiothérapie standard de la LAL pré-B chez l’enfant. Les effets indésirables suivants (grade ≥3) ont été observés avec une fréquence plus élevée dans le protocole de traitement contenant VELCADE comparé à l’étude contrôle historique dans laquelle le protocole de référence était donné seul : dans le bloc 1, neuropathie périphérique sensitive (3 % versus 0 %) ; iléus (2,1 % versus 0 %) ; hypoxie (8 % versus 2 %). Aucune information sur de possibles séquelles ou sur les taux de résolution de neuropathies périphériques ne sont disponibles dans cette étude. Des fréquences plus élevées ont également été observées concernant les infections associées à une neutropénie de grade ≥3 (24 % versus 19 % dans le bloc 1 et 22 % versus 11 % dans le bloc 2), l’augmentation du taux d’ALAT (17 % versus 8 % dans le bloc 2), l’hypokaliémie (18 % versus 6 % dans le bloc 1 et 21 % versus 12 % dans le bloc 2) et l’hyponatrémie (12 % versus 5 % dans le bloc 1 et 4 % versus 0 dans le bloc 2).