Amikacine

AMIKACINE VIATRIS 500 mg, poudre pour solution injectable est indiqué chez l’adulte et chez l’enfant (voir rubriques 4.4 et 5.1) en traitement curatif d’infections sévères dues à des espèces bactériennes identifiées ou suspectées, microbiologiquement sensibles à l’amikacine. Dans ces conditions, AMIKACINE VIATRIS 500 mg, poudre pour solution injectable peut être utilisé :

• dans les infections suivantes :
• infections urinaires,
• endocardites,
• méningites,
• infections ostéo-articulaires,
• listérioses,
• infections de la peau et des tissus mous.

les patients pouvant présenter une bactériémie associée ou suspectée d’être associée à l’une des infections citées ci-dessus,

• notamment dans des situations à risque (chocs septiques non documentés microbiologiquement, infections nosocomiales tardives, infections sur corps étranger),
• notamment chez des sujets à risque (patients atteints de mucoviscidose, patients immunodéprimés, nouveau-nés).

L’amikacine est généralement utilisée en association à d’autres antibiotiques, en particulier avec des bêta-lactamines. Elle peut cependant être prescrite en monothérapie dans certaines situations cliniques, notamment dans le traitement d’infections urinaires.

Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l'utilisation appropriée des antibactériens.

Mode d’administration

AMIKACINE VIATRIS 500 mg, poudre pour solution injectable en flacon peut être administrée par voie intraveineuse et à titre exceptionnel par voie intramusculaire.

Administration par voie intraveineuse, en perfusion de 30 minutes :

Dissoudre le contenu d’un flacon de 500 mg dans 4 ml d’eau pour préparations injectables.

L'amikacine doit être diluée dans une solution de chlorure de sodium ou une solution glucosée isotonique à raison de 500 mg pour 50 ml à 200 ml de solution (la concentration de la solution est alors comprise entre 2,5 mg/ml et 10 mg/ml).

La solution reconstituée peut présenter une légère coloration jaune qui ne correspond pas à une perte d’activité du produit.

• La voie intramusculaire est à éviter dans la mesure du possible, mais peut être pratiquée à titre exceptionnel en tenant compte que cette voie n’offre pas les mêmes garanties que la voie intraveineuse.

Posologie

La dose dépend de la gravité du tableau clinique, du terrain, de la fonction rénale du patient et de la bactérie identifiée.

La dose est exprimée selon le poids corporel du patient.

Il existe plusieurs présentations d’amikacine dont certaines sont plus adaptées aux fortes doses à administrer par voie intraveineuse.

VOIE INTRAVEINEUSE

Adulte

Chez le sujet à fonction rénale normale

Rythmes d’administration

Le schéma posologique préférentiel est la dose unique journalière (DUJ), soit la totalité de la dose journalière administrée en une seule injection quotidienne (voir rubrique 4.4).

Une dose journalière répartie en 2 à 3 injections quotidiennes est possible, notamment dans certaines situations (notamment les endocardites).

Doses

La dose varie de 15 à 30 mg/kg/jour selon les recommandations officielles, la dose maximale de 30 mg/kg/jour étant surtout recommandée en début de traitement, dans des infections graves et/ou en cas de risque d’infection due à une souche bactérienne de sensibilité diminuée ayant une concentration minimale inhibitrice (CMI) augmentée à l’amikacine.

Cas particulier : mucoviscidose

La dose peut être augmentée jusqu’à 30 à 35 mg/kg/jour.

Durée de traitement

L’amikacine est généralement utilisée en début de traitement dans le cadre d’une association d’antibiotiques, et pour une durée maximale de 5 jours, avec arrêt généralement après 48 à 72 heures de traitement (correspondant à l’obtention des résultats de l’antibiogramme).

Dosages plasmatiques

Comme pour tout aminoside, le suivi d’un traitement par amikacine peut nécessiter la surveillance des concentrations plasmatiques de l’antibiotique. Le pic plasmatique (C max ) évalue l’efficacité (atteinte des objectifs pharmacocinétiques-pharmacodynamiques, voir rubrique 5.1) et la concentration résiduelle (C min ) est prédictive de la toxicité. Les dosages plasmatiques ne doivent pas être systématiques et sont à réserver à certaines situations selon les recommandations en vigueur.

Entre autres, il n’y a pas lieu d’effectuer de dosages plasmatiques pour un traitement d’une durée de 3 jours maximum chez des patients pour lesquels aucune modification des paramètres pharmacocinétiques n’est attendue.

En revanche, les dosages plasmatiques sont à pratiquer comme suit :

• Dosage du pic plasmatique à effectuer : 30 minutes après la fin de la perfusion de l’aminoside (dont la durée doit également être de 30 minutes) ; après la première injection de l’aminoside chez des patients dans un état sévère.
• Dosage de la concentration résiduelle à effectuer : si la durée de traitement est supérieure à 5 jours (après 48 heures de traitement) ou en cas d’insuffisance rénale ; si les taux résiduels (C min ) sont supérieurs aux objectifs maximaux de concentrations pour l’amikacine [Pic (C max ) = 60 à 80 mg/l ; Résiduelle (C min ) < 2,5 mg/l] un espacement des injections est requis.
• Cas de la mucoviscidose : une concentration plasmatique non mesurable à la 12 ème heure peut conduire à proposer une injection équivalente à la dose journalière, toutes les 12 heures.

Insuffisant rénal

Il est indispensable de privilégier le schéma en DUJ, de pratiquer des dosages plasmatiques (pic et résiduel) pour ajuster les posologies et les intervalles entre chaque injection, de privilégier les durées courtes de traitement (en règle générale : 1 ou 2 injections), de tenir compte des autres facteurs de risque favorisant la néphrotoxicité des aminosides, de surveiller les fonctions rénale et auditive (voir rubriques 4.4 et 4.8).

Première injection

La posologie de la première injection est identique à celle du sujet avec une fonction rénale normale, quel que soit le degré d’insuffisance rénale (incluant toutes les situations d’épuration extra-rénale).

En cas de dialyse, les injections doivent se faire 2 à 4 heures avant la séance de dialyse pour diminuer le potentiel de toxicité.

Si plusieurs injections

Il convient de pratiquer des réinjections à la même dose que celle de la première injection, sauf si nécessité d’une adaptation de la dose unitaire d’après le dosage du pic.

Insuffisant rénal sans épuration extra-rénale : aucune réinjection n’est à effectuer tant que le taux résiduel est supérieur au seuil de toxicité (voir rubriques 4.2 et 4.4).

Si le dosage de la concentration résiduelle (généralement réalisé à la 24 ème heure) est supérieur au seuil de toxicité, il faut répéter le dosage 24 heures plus tard.

En cas d’impossibilités de pratiquer des dosages, le moment de réinjection est déterminé par la valeur de la clairance de la créatinine (schéma du Hartford Hospital ) selon le tableau ci-après :

Epuration extra-rénale continue : l’ajustement du traitement sera à envisager en réalisant des dosages répétés de la concentration résiduelle ; l’amikacine est à réinjecter uniquement lorsque le taux est inférieur au seuil de toxicité (voir rubriques 4.2 et 4.4).

Sujet âgé

Les modalités de traitement doivent être adaptées à la fonction rénale.

Sujet obèse

La dose en mg/kg doit être calculée en fonction du poids corrigé :

Poids corrigé = poids idéal 1 + 0.43 x surcharge pondérale

(Surcharge pondérale = poids total – poids idéal)

1 Formule de Lorentz (poids idéal exprimé en kg) :

Femme = Taille (cm) - 100 - [Taille (cm) - 150] / 2

Homme = Taille (cm) - 100 - [Taille (cm) - 150] / 4

Conditions de l’utilisation de cette formule :

• âge supérieur à 18 ans ;
• taille entre 140 et 220 cm.

Insuffisant hépatique

L’amikacine est contre-indiquée en cas de cirrhose sévère de grades B et C selon la classification de Child-Pugh (voir rubrique 4.3). Dans les autres cas d’insuffisance hépatique, la prescription d’amikacine est possible et aucun ajustement posologique n’est nécessaire.

Population pédiatrique

Une attention particulière doit être portée sur la préparation (dilution) et la quantité administrée. Toute erreur, même faible, peut avoir un retentissement majeur sur les concentrations sériques obtenues.

Les doses exprimées en mg/kg chez le nourrisson et l’enfant sont les mêmes que chez l’adulte, et la dose unique journalière reste la règle.

Pour les nouveau-nés, il convient d’adapter les posologies selon l’âge post-conceptionnel en considérant les recommandations en vigueur.

VOIE INTRAMUSCULAIRE

Si la voie intramusculaire doit être utilisée, les schémas d’administration sont identiques à ceux préconisés pour la voie intraveineuse.

• Hypersensibilité à la substance active, aux autres antibiotiques de la famille des aminosides ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.
• Cirrhose de grades B et C selon la classification de Child-Pugh,
• Myasthénie,
• Administration par voie sous-cutanée (en raison d’une absence d’efficacité et de la survenue de nécrose au site d’injection),
• Administration simultanée d’un autre aminoside (voir rubrique 4.5),
• Association à l’ataluren (voir rubrique 4.5).

L’utilisation des aminosides doit s’inscrire dans un cadre strict de prescription (indications limitées aux infections sévères ou dues à des bactéries résistantes, schémas d’administration à respecter) et s’accompagner d’une surveillance adaptée. La prescription d’amikacine doit répondre à cet objectif.

Dose unique journalière

Les données sur la dose unique journalière (DUJ) montrent que cette modalité de prescription :

• optimise les paramètres de pharmacocinétique-pharmacodynamie (voir rubrique 5.1),
• favorise la diffusion tissulaire,
• a une efficacité clinique au moins identique à celle obtenue après une administration répartie en plusieurs injections quotidiennes,
• est responsable de toxicités rénale et auditive comparables voire inférieures à celles observées avec d’autres modalités d’administration,
• diminue le risque d’émergence de mutants résistants.

Insuffisance rénale

En présence d’insuffisance rénale pré-existante aiguë ou chronique, l’aminoside n’est utilisé que s’il est absolument nécessaire. Toutes les alternatives non néphrotoxiques possibles doivent être recherchées.

Chez les patients ayant une insuffisance rénale, des adaptations posologiques sont requises (voir rubrique 4.2).

Atteintes rénales et cochléo-vestibulaires

Les risques de survenue de toxicités rénale et auditive augmentent pour les durées de traitement supérieures à 5-7 jours, même chez le sujet sain ; ils sont majorés chez l’insuffisant rénal. Néanmoins, une toxicité précoce peut apparaitre dès les premières doses.

La toxicité rénale est indépendante de la concentration plasmatique obtenue au pic (C max ).

Concernant les toxicités auditive et vestibulaire, aucune donnée ne montre l’existence d’une corrélation avec le niveau de concentration plasmatique obtenue au pic, même si le traitement est administré en dose unique journalière.

Les facteurs de risque principaux de néphrotoxicité (et d’ototoxicité pour certains) sont :

• situations cliniques les plus fréquentes favorisant une hypoperfusion rénale et s'accompagnant d'une moindre élimination des aminosides
• âge > 75 ans (altération physiologique de la fonction rénale dès 60 ans),
• déshydratation, souvent liée à l'âge,
• association à certains médicaments, surtout les diurétiques de l'anse (voir rubrique 4.5),
• insuffisance ventriculaire gauche, hypovolémie, état de choc,
• hypoalbuminémie,
• cirrhose de grades B et C selon la classification de Child-Pugh (voir rubrique 4.3),
• situations cliniques majorant le risque d'atteinte rénale
• néphropathie préexistante ou concomitante,
• association avec certains médicaments (voir rubrique 4.5).

Chez les patients en insuffisance rénale terminale, sous hémodialyse intermittente ou en dialyse péritonéale chronique, la toxicité est essentiellement auditive, le rein n’étant plus fonctionnel.

Il existe un risque accru d’ototoxicité chez les patients présentant des mutations de l’ADN mitochondrial [en particulier la substitution de A par G dans le nucléotide 1555 du gène ARNr 12S], même si les taux sériques d’aminosides se situent dans la fourchette recommandée pendant le traitement. D’autres approches thérapeutiques doivent être envisagées chez ces patients.

En cas d’antécédents familiaux de mutations pertinentes ou de surdité induite par les aminosides, des traitements alternatifs ou des tests génétiques préalables à l’administration doivent être envisagés.

Particularités pédiatriques

D’après les données disponibles, les toxicités rénale et auditive demeurent rares chez les nouveau-nés et les enfants.

Troubles neuromusculaires

Etant donné que les aminosides ont des propriétés de blocage neuromusculaire, une attention particulière doit être portée chez les patients ayant une maladie neuromusculaire préexistante (par exemple maladie de Parkinson). Il est impératif d’instaurer un suivi étroit chez de tels patients (voir rubrique 4.8).

Des blocages neuromusculaires et des paralysies respiratoires ont été rapportés à la suite de l’administration d’aminosides chez des patients ayant reçu des curares lors d’une anesthésie. Ces patients doivent aussi faire l’objet d’un suivi très étroit (voir rubrique 4.8).

Associations médicamenteuses

La prise de ce médicament doit être évitée en cas de traitement avec la polymyxine B ou la toxine botulique (voir rubrique 4.5).

Allaitement

L’allaitement est déconseillé (voir rubrique 4.6).

Sulfites

Ce médicament contient des traces de « sulfite » et peut, dans de rares cas, provoquer des réactions d’hypersensibilité sévères et des bronchospasmes.

Excipients à effet notoire

Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par dose administrée, c'est-à-dire qu’il est essentiellement « sans sodium ».

Grossesse

Les indications doivent être limitées aux tableaux cliniques sévères en l’absence d’alternative. Dans le cas d’une exposition en cours de grossesse, il est souhaitable d’évaluer la fonction auditive du nouveau-né (oto-émissions).

Allaitement

Le passage de l’amikacine dans le lait maternel n’est pas documenté. En conséquence, l’allaitement est déconseillé.

Fertilité

Dans les études de toxicité sur la reproduction chez les souris et les rats, aucun effet sur la fertilité ou la toxicité fœtale n’a été signalé.

Les effets indésirables considérés comme les plus probablement liés au traitement sont listés ci-dessous par organe et par fréquence. Les fréquences sont définies par :

Très fréquent (≥ 1/10) ;

Fréquent (≥ 1/100 à < 1/10) ;

Peu fréquent (≥ 1/ 1 000 à < 1/100) ;

Rare (≥ 1/ 10 000 à < 1/ 1 000) ;

Très rare (< 1/10 000) ;

Fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Informations complémentaires sur certains effets indésirables

( a ) Voir rubrique 4.4

( 1 ) Ces effets ont été constatés particulièrement en cas de dépassement de la posologie recommandée, lors de traitements de plus de 10 jours ou lorsque la dose n'a pas été réduite de manière appropriée chez les patients insuffisants rénaux. Les premiers symptômes de troubles vestibulaires sont des étourdissements, des nausées et des vomissements. L'examen clinique révèle souvent un nystagmus. Les troubles vestibulaires sont presque toujours réversibles. Les premiers symptômes d'un dysfonctionnement cochléaire incluent souvent une baisse de la perception des hautes fréquences (≥ 4.000 Hertz), qui précède la perte de l'audition et que seule une audiométrie permet de détecter.

( 2 ) L'atteinte des tubules rénaux avec insuffisance rénale est également un effet indésirable peu fréquent. Le mécanisme de l'atteinte rénale implique une accumulation dans les lysosomes, une inhibition des phospholipases et une nécrose des cellules tubulaires après une administration répétée d'amikacine. L'atteinte rénale est réversible à des degrés divers mais exacerbe le risque d'un processus d'accumulation qui peut provoquer ou renforcer des effets ototoxiques. Une élévation de la concentration de créatinine dans le sérum, la présence d'albumine, de globules rouges et blancs ou de cylindres dans l'urine, une urémie et une oligurie sont possibles.

( 3 ) Réactions d'hypersensibilité telles qu'un exanthème, des démangeaisons, une urticaire et une fièvre médicamenteuse.

( 4 ) Dans de rares cas, si la perfusion intraveineuse du médicament est trop rapide, la fonction respiratoire peut subir une dépression sévère. Dans des cas isolés, il peut en résulter une paralysie respiratoire. Le risque existe également lorsque l'amikacine est administrée en association avec un anesthésique (voir rubrique 4.5).

( 5 ) Ces effets secondaires peuvent aussi apparaitre en raison de la présence de sulfite (risque de réactions allergiques, y compris réactions anaphylactiques et bronchospasmes).

Tous les aminoglycosides ont la capacité d’induire une ototoxicité, une toxicité rénale et un blocage neuromusculaire. Ces toxicités sont plus fréquentes chez les patients insuffisants rénaux, chez les patients traités avec d’autres médicaments ototoxiques ou néphrotoxiques et chez les patients traités pendant une longue durée et/ou avec des doses supérieures à celles recommandées (voir rubrique 4.4).

Les anomalies de la fonction rénale sont habituellement réversibles à l’arrêt du médicament.

Les effets toxiques sur la huitième paire crânienne peuvent entraîner une hypoacousie, une perte d’équilibre ou les deux. L’amikacine affecte essentiellement la fonction auditive. Les lésions cochléaires sont à type de surdité pour les hautes fréquentes et s’installent généralement avant que la perte clinique de l’ouïe puisse être détectée par les examens audiométriques (voir rubrique 4.4).

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : https://signalement.social-sante.gouv.fr/ .

L’amikacine a une marge thérapeutique étroite. En cas d'accumulation, des lésions rénales et des lésions des nerfs vestibulo-cochléaires peuvent apparaître.

Traitement en cas de surdosage

Arrêter le traitement. Il n'y a pas d'antidote spécifique. L’amikacine peut être éliminée du sang par dialyse.

Traitement des blocages neuromusculaires

En cas de blocage neuromusculaire, l'administration de chlorure de calcium est recommandée ainsi que le recours à la ventilation artificielle si nécessaire.

Classe pharmacothérapeutique : autres aminosides, code ATC : J01GB06 .

Mécanisme d’action

L’amikacine est un antibiotique de la famille des aminosides.

L’amikacine a un effet bactéricide à la fois sur la prolifération et sur l’état de latence des bactéries. Elle forme une liaison avec les sous-unités 30S des ribosomes bactériens, ce qui entraîne une « fausse lecture » de l’ARNm.

Rapport pharmacocinétique/pharmacodynamie

La bactéricidie des aminosides est in vitro « concentration-dépendante ». Cette bactéricidie s’accompagne d’un effet post-antibiotique (EPA) prolongé et d’une résistance adaptative à la 1 ère dose (diminution de la vitesse de bactéricidie, augmentation des CMI et diminution de la durée de l’EPA).

En termes de pharmacocinétique-pharmacodynamie (PK/PD), cela se traduit par une efficacité liée à la relation qui existe entre la concentration maximale obtenue après une injection (C max ) et la CMI pour le germe impliqué.

L’effet thérapeutique est maximal si le ratio C max /CMI est ≥ 8 à 10 ; la posologie utilisée doit permettre d’obtenir des pics de concentration plasmatique d’une valeur au moins égale à 8-10 fois la CMI du germe.

La gentamicine étant le plus souvent prescrite en probabiliste (germe et/ou sensibilité non connus), pour atteindre les objectifs de PK/PD, compte tenu des concentrations critiques de gentamicine (concentration critique supérieure à 4 mg/l), le pic plasmatique maximum ciblé est de 30 à 40 mg /l.

Les objectifs de PK/PD restent les mêmes quel que soit le terrain (insuffisant rénal, sujet âgé > 75 ans, obèse, femme enceinte et allaitante).

L’efficacité des aminosides n’est pas influencée par la densité bactérienne (absence d’effet inoculum).

Mécanismes de résistance

Les mécanismes de résistances acquises aux aminosides sont très variés. Les plus fréquents sont d’origine plasmidique, par l’intermédiaire de gènes codant des enzymes qui modifient, de façon variable, les différents aminosides.

Les autres mécanismes de résistance acquise sont l’efflux, une imperméabilité ou une mutation des protéines ribosomales. Ils affectent également de façon variable les différents aminosides. L’enzyme AAC(6’)-Ib-cr est le premier capable d’inactiver à la fois les aminosides et les quinolones par acétylation.

La fréquence des résistances acquises impose la réalisation d’un antibiogramme.

La sélection de résistances dans la flore intestinale lors de traitements systémiques est négligeable car ces molécules ne sont pas éliminées par voie digestive.

Seuils des tests de sensibilité

Les critères d’interprétation des concentrations minimales inhibitrices (CMI) pour les tests de sensibilité ont été établis par le Comité européen des antibiogrammes (EUCAST) pour l’amikacine et sont énumérés ci-dessous :

https://www.ema.europa.eu/documents/other/minimum-inhibitory-concentration-mic-breakpoints_en.xlsx

Spectre d’activité anti-bactérienne

La prévalence de la résistance acquise peut varier en fonction de la géographie et du temps pour certaines espèces. Il est donc utile de disposer d'informations sur la prévalence de la résistance locale, surtout pour le traitement d’infections sévères. Si nécessaire, il est souhaitable d’obtenir un avis spécialisé principalement lorsque l’intérêt du médicament dans certaines infections peut être mis en cause du fait du niveau de prévalence de la résistance locale.

($) Espèce naturellement intermédiaire

(+) La prévalence de la résistance bactérienne est ≥ 50 % en France.

Associations à d’autres antibiotiques

L’association des aminosides aux bêta-lactamines est synergique in vitro et montre un intérêt dans les modèles animaux en termes d’efficacité et de limitation d’émergence des résistances.

Les aminosides sont utilisés dans le cadre d’une association dans le but de rechercher une synergie bactéricide (essentiellement démontrée in vitro ), prévenir l’émergence de résistances et élargir le spectre d’activité du traitement.